Propósito de este sumario del PDQ
Descripción
Efectos inducidos por el tumor en el estado nutricional
Efectos nutricionales de los tratamientos del cáncer

Cirugía         Cánceres de la cabeza y del cuello         Cánceres del aparato digestivo         Complicaciones adicionales y efectos secundarios de la oncología quirúrgica Quimioterapia Radioterapia Inmunoterapia Trasplante de células hematopoyéticas y células primarias de la sangre periférica

Tratamiento nutricional

Examen y evaluación de la nutrición Metas de la terapia nutricional Métodos de atención nutricional         Nutrición oral         Nutrición enteral         Nutrición parenteral Sugerencias en el ámbito de la nutrición para el tratamiento de los síntomas         Anorexia         Alteraciones del gusto         Xerostomía         Mucositis/Estomatitis         Náuseas         Diarrea         Neutropenia         Crisis vasomotoras         Hidratación y deshidratación         Estreñimiento

Otros aspectos de la nutrición

Vivir con cáncer en estadio avanzado Interacciones entre medicamentos y nutrientes Pautas para el consumo de alimentos sanos         La pirámide de guía alimentaria         Pautas para la prevención del cáncer Supervivencia y prevención de otros cánceres         Cáncer de pulmón         Cáncer de próstata         Cáncer de mama         Cáncer de colon         Cáncer esofágico y gástrico

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Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos sobre la nutrición antes, durante y después del tratamiento de cáncer. El Consejo editorial del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo ¹ examina regularmente este sumario y lo actualiza según sea necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Caquexia.
• Efectos de los tratamientos del cáncer.
• Tratamiento de los síntomas.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para los médicos y otros profesionales de la salud que atienden a pacientes de cáncer durante el tratamiento y después del mismo. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud. La información provista en este sumario no debe tomarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés ² y también en una versión para pacientes ³ escrita en lenguaje menos técnico.

Descripción

La nutrición desempeña funciones importantes (pero no siempre comprendidas en su totalidad) en muchos aspectos de la evolución y el tratamiento del cáncer.[1] La desnutrición es un problema común entre los pacientes de cáncer que ha sido reconocida como un importante componente de los resultados adversos, que incluye un aumento en la morbilidad y la mortalidad y una disminución en la calidad de vida. La pérdida de peso ha sido identificada como uno de los indicadores de un pronóstico precario en el paciente.[2] Se ha mostrado que en el momento del diagnóstico, 80% de los pacientes con cáncer gastrointestinal superior y 60% de los pacientes con cáncer del pulmón ya han experimentado una pérdida de peso significativa,[3] generalmente definida como una pérdida de al menos 10% del peso corporal en un período de 6 meses.[4] Las prácticas nutricionales óptimas pueden contribuir a mantener el peso y las reservas nutricionales del cuerpo en pacientes de cáncer, con lo cual se mitigan los síntomas que inciden en la nutrición y se mejora la calidad de vida.[5] Las prácticas de nutrición deficientes, las cuales producen desnutrición, contribuyen a la incidencia y gravedad de los efectos secundarios del tratamiento y aumentan el riesgo de infección, con lo cual se reducen las posibilidades de supervivencia.[6] Los síntomas de impacto nutricional, son aquellos que impiden la ingesta oral. Esto incluye, pero no se limita a la anorexia, náusea, vómito, diarrea, estreñimiento, estomatitis, mucositis, disfagia, alteraciones del gusto y el olfato y dolor.[7] El reconocimiento y la detección temprana del riesgo de desnutrición a través de exámenes de detección seguido de una evaluación minuciosa, es reconocido hoy como algo de vital importancia en la formulación de normas de calidad del tratamiento en la práctica de oncología.[2] El aumento de peso indeseable puede ser un efecto secundario del tratamiento con quimioterapia para el cáncer en estadio temprano, posiblemente debido a la disminución del metabolismo en reposo.[8] En consecuencia, las prácticas alimentarias de las personas diagnosticadas con cáncer deben evaluarse en todo el proceso continuo de la atención a fin de reflejar las metas cambiantes de la terapia nutricional.

La evolución natural de la enfermedad neoplásica suele amenazar el estado de nutrición (consultar la sección Efectos inducidos por el tumor en el estado nutricional ⁴.) Las alteraciones del estado de nutrición comienzan en el momento del diagnóstico, cuando los temas psicosociales pueden también incidir negativamente en la ingesta alimentaria, y perduran durante el tratamiento y la recuperación. La desnutrición proteico calórica (DPC) es el diagnóstico secundario más común en personas que ya han sido diagnosticadas con cáncer, a raíz del consumo inadecuado de carbohidratos, proteínas y lípidos para satisfacer las necesidades metabólicas o la absorción reducida de macronutrientes. La DPC en el cáncer resulta de múltiples factores a menudo relacionados con la anorexia, la caquexia y la sensación de saciedad temprana que suelen padecer las personas con cáncer. Estos factores oscilan entre gustos modificados e incapacidad física para el consumo o la digestión de alimentos, con lo cual se reduce el consumo de nutrientes. Las anomalías inducidas por el cáncer en el metabolismo de los principales nutrientes también aumenta la incidencia de la DPC. Dichas anomalías incluyen intolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina, lipólisis aumentada y mayor rotación de proteínas de cuerpo entero. Si no se trata, la DPC puede producir emaciación creciente, debilidad y reducción de la síntesis de proteínas y la pérdida de la masa corporal delgada, con lo cual se puede producir la muerte.[9]

La anorexia, pérdida del deseo de comer, se presenta habitualmente en 15% a 25% de todos los pacientes con cáncer en el momento del diagnóstico y puede ocurrir también como un efecto secundario de los tratamientos. La anorexia es un efecto secundario casi universal en personas con enfermedad metastásica generalizada [10,11] dada las alteraciones fisiológicas en el metabolismo durante la carcinogénesis (consultar la sección Efectos inducidos por el tumor en el estado nutricional ⁴). La anorexia puede exacerbarse por los efectos secundarios de la quimioterapia y la radioterapia como cambios en el gusto y el olfato, náuseas y vómitos. Los procedimientos quirúrgicos, incluida la esofagectomía y la gastrectomía, pueden producir saciedad temprana, una sensación prematura de llenura.[4] La depresión, la pérdida de los intereses personales o la esperanza, y la ansiedad pueden ser suficientes para producir la anorexia y resultar en DPC.[3] Otros efectos sistémicos o locales del cáncer o su tratamiento que pueden afectar el estado de nutrición son el hipermetabolismo, la septicemia, la malabsorción y las obstrucciones.[9]

La anorexia puede acelerar el curso de la caquexia,[3] un síndrome de emaciación creciente, que se manifiesta con debilidad y una pérdida marcada y creciente del peso corporal, grasa y músculos. Se estima que la caquexia es la causa inmediata de muerte en 20% a 40% de los pacientes de cáncer; puede presentarse en personas que aparentemente comen cantidades adecuadas de calorías y proteínas pero absorben incorrectamente los nutrientes debido a la enfermedad. Pacientes con enfermedades del tracto gastrointestinal están especialmente en riesgo.

La etiología de la caquexia del cáncer no es comprendida plenamente. La caquexia puede manifestarse en personas con cáncer metastásico así como en personas con enfermedad localizada. Aparentemente no se relaciona con el tamaño, el tipo o el grado del tumor. Varias teorías indican que la caquexia es provocada por una combinación compleja de variables, incluidos los factores producidos por el tumor y anomalías metabólicas.[11] La tasa metabólica basal en individuos caquécticos no es adaptativa, es decir, puede aumentar, disminuir o permanecer normal.[12] Algunas personas responden al tratamiento nutricional, pero la mayoría no verá una reversión completa del síndrome, incluso con tratamiento intensivo.[6] De este modo, el método más prudente y conveniente es la prevención de su inicio mediante el monitoreo y la intervención de la nutrición.[13]

Citas de referencia en algunos sumarios del PDQ de información sobre Cuidados Médicos de Apoyo pueden incluir enlaces a sitios Web externos que son operados por personas u organizaciones con el propósito de comercializar o promover el uso de tratamientos o productos específicos. Estas citas de referencia se incluyen para fines informativos solamente. Su inclusión no debe tomarse como aval del contenido de los sitios Web o de ningún tratamiento o producto por parte del Consejo Editorial sobre el cuidado médico de apoyo del PDQ o el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés).

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Efectos inducidos por el tumor en el estado nutricional

El estado nutricional se puede ver afectado como consecuencia directa de las alteraciones inducidas por el tumor en el metabolismo. Esta condición, que también se conoce como caquexia constituye una desnutrición de tipo proteínico calórica avanzada y se caracteriza por pérdida de peso involuntaria, emaciación muscular y disminución de la calidad de vida.[1,2] La pérdida de peso a causa de un tumor, se presenta con frecuencia en pacientes con tumores sólidos de pulmón, páncreas y las vías digestivas superiores y con menor frecuencia en pacientes con cáncer de mama y cáncer de las vías digestivas inferiores. A pesar de que se puede presentar anorexia, el déficit energético por sí solo no explica la patogénesis de la caquexia. Se han propuesto varios factores.[3] Mediadores como las citocinas, neuropéptidos, neurotransmisores y factores derivados del tumor, han sido postulados como contribuyentes al síndrome.[4] Los productos de tejido anfitrión, tales como el factor necrosis-α, interleucina-1, interleucina-6, interferón-γ y el factor inhibidor de la leucemia al igual que productos tumorales que tienen un efecto catabólico directo en los tejidos anfitriones como el factor movilizador de los lípidos y el factor inductor de proteólisis, todos han sido identificados como mediadores de este síndrome complejo.[3] En los pacientes de cáncer con caquexia se hace evidente un estado alterado de las grasas, proteínas y carbohidratos. Los tumores pueden inducir la absorción deficiente de glucosa y la oxidación de la glucosa, con lo cual se aumenta el ciclo de la glucosa y el ácido graso.[5] La pérdida de peso puede presentarse a consecuencia de una disminución en el consumo de energía, un aumento en el gasto de energía o una combinación de ambos. A pesar de que la anorexia es un síntoma común en los pacientes de cáncer, los estudios indican que el aumento en la ingesta calórica ya sea por vía oral o como un suplemento a una nutrición totalmente parenteral, ha fracasado en su intención de combatir el proceso de emaciación. Esto apoya la teoría de que el aumento en la tasa metabólica constituye una respuesta directa del tumor y el sistema inmune para interrumpir los trayectos que regulan el circuito homeostático que regula el peso corporal.[4]

Estudios actuales indican que las tasas metabólicas basales se utilizan como indicadores potenciales de pronóstico de supervivencia. Con el avance del cáncer, la tasa metabólica basal se reduce y se manifiesta caquexia, con lo cual disminuye la supervivencia a largo plazo.[6] Si bien algunos no hay observado alteraciones en las tasas metabólicas basales generales,[7] se han notificado tasas metabólicas basales incrementadas en poblaciones de pacientes pediátricos,[8] con cáncer de mama,[9] del pulmón,[8] desnutridos [10] y otras poblaciones de pacientes con cáncer;[11] no obstante, la discrepancia puede relacionarse con el estadio de evolución del cáncer.[12] Los tratamientos para el apoyo nutricional que se proponen preservar la masa muscular delgada y las reservas adiposas subcutáneas a pesar de tasas metabólicas alteradas pueden finalmente mejorar el bienestar del paciente e incidir en la supervivencia general.

Si bien el estado de nutrición de una persona puede estar comprometido inicialmente por el diagnóstico del cáncer, procedimientos de evaluación nutricional minuciosos y la ejecución oportuna de tratamientos nutricionales pueden mejorar marcadamente el desenlace del paciente. Los síntomas y los efectos secundarios pueden ser tratados algunas veces mediante una combinación de intervenciones alimentarias y farmacológicas.

Se ha informado de diversos enfoques hacia el tratamiento de la caquexia en el cáncer y se ha estudiado una variedad de fármacos para ver sus efectos en el apetito y el peso. La decisión de utilizar tratamiento farmacológico para mejorar el apetito del paciente debe tomar en cuenta sus deseos, condición médica actual y esperanzas de vida. El cuadro a continuación provee un listado de varios medicamentos que han sido propuestos para tratar los síntomas de la caquexia en el cáncer.[13]

Una gran cantidad de síntomas y efectos secundarios dan lugar a la pérdida de peso relacionada con el cáncer y su tratamiento. La pérdida de peso puede evitarse mediante la intervención temprana con la nutrición adecuada y las estrategias farmacológicas para el tratamiento de los síntomas. Las categorías de medicamentos generalmente utilizados en el control de estos síntomas y efectos secundarios comprenden las siguientes:[24]

• Fármacos procinéticos (por ejemplo, clorhidrato de metoclopramida).



• Agentes antieméticos (por ejemplo, fenotiacinas, butirofenonas, benzamidas sustituidas, antagonistas de la serotonina, las benzodiacepinas, corticosteroides, anticolinérgicos y canabinoides).



• Fármacos antidiarreicos (por ejemplo, fármacos formadores de masa, fármacos antimotilidad y derivados de la codeína).



• Enzimas pancreáticas.



• Laxantes (por ejemplo, ablandadores de las heces, estimulantes, fármacos formadores de masa, laxantes hiperosmóticos y laxantes salinos).



• Fármacos para la higiene oral (por ejemplo, estimulantes de la salivación, productos para la higiene, fármacos antifúngicos, anestésicos tópicos, enjuagues bucales, y productos cicatrizantes y recubridores).



• Analgésicos (por ejemplo, analgésicos no opioides, medicamentos antiinflamatorios no esteroides y opioides).

(Consultar la sección Examen y evaluación de la nutrición ⁶ y la sección Sugerencias en el ámbito de la nutrición para el tratamiento de los síntomas ⁷.)

Bibliografía

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19. Strasser F, Luftner D, Possinger K, et al.: Comparison of orally administered cannabis extract and delta-9-tetrahydrocannabinol in treating patients with cancer-related anorexia-cachexia syndrome: a multicenter, phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial from the Cannabis-In-Cachexia-Study-Group. J Clin Oncol 24 (21): 3394-400, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Kardinal CG, Loprinzi CL, Schaid DJ, et al.: A controlled trial of cyproheptadine in cancer patients with anorexia and/or cachexia. Cancer 65 (12): 2657-62, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Gordon JN, Trebble TM, Ellis RD, et al.: Thalidomide in the treatment of cancer cachexia: a randomised placebo controlled trial. Gut 54 (4): 540-5, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Jatoi A: Fish oil, lean tissue, and cancer: is there a role for eicosapentaenoic acid in treating the cancer anorexia/weight loss syndrome? Crit Rev Oncol Hematol 55 (1): 37-43, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Fearon KC, Barber MD, Moses AG, et al.: Double-blind, placebo-controlled, randomized study of eicosapentaenoic acid diester in patients with cancer cachexia. J Clin Oncol 24 (21): 3401-7, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Kennedy LD: Common supportive drug therapies used with oncology patients. In: McCallum PD, Polisena CG, eds.: The Clinical Guide to Oncology Nutrition. Chicago, Ill: The American Dietetic Association, 2000, pp 168-81. 
    
    

Efectos nutricionales de los tratamientos del cáncer

El estado de nutrición de pacientes diagnosticados con cáncer que ingresa al proceso de tratamiento varía según el caso. No todos comienzan el tratamiento con anorexia, pérdida de peso y otros síntomas de problemas nutricionales. Para pacientes que sí lo hacen, no obstante, los tratamientos contra el cáncer pueden complicar el tratamiento y la recuperación prevista. Muchas personas presentan también enfermedades y afecciones preexistentes con comorbilidad que complican aún más su tratamiento. La cirugía, la quimioterapia y la radiación pueden tener un impacto negativo directo (o mecánico) o indirecto (o metabólico) en el estado de nutrición. El éxito del tratamiento del cáncer estará determinado por la capacidad del paciente para tolerar el tratamiento, el cual, a su vez, estará afectado por el estado de nutrición anterior al tratamiento. El clínico a cargo del tratamiento debe evaluar el estado de nutrición de referencia (consultar la sección Examen y evaluación de la nutrición ⁶) y conocer los posibles efectos de los diferentes tratamientos. Los pacientes que reciben tratamientos agresivos contra el cáncer generalmente necesitan la gestión agresiva de la nutrición.

La cirugía suele ser la modalidad primaria de tratamiento para el cáncer. Aproximadamente 60% de los individuos diagnosticados con cáncer se someterán a algún tipo de cirugía relacionada con este.[1] Los pacientes quirúrgicos desnutridos se encuentran en un riesgo creciente de morbilidad y mortalidad posoperatoria. Deben tomarse medidas para intentar corregir las deficiencias de macronutrientes y micronutrientes nutricionales antes de la cirugía si el tiempo lo permite.[2] Esto requiere la identificación y evaluación del problema, con el uso posible de suplementos nutricionales líquidos de administración oral, soporte nutricional enteral o parenteral, o empleo de tratamientos farmacológicos para estimular el apetito (consultar la sección Efectos inducidos por el tumor en el estado nutricional ⁴).[2]

Según el procedimiento, la cirugía puede producir barreras mecánicas o fisiológicas para la nutrición adecuada, como intestino corto que produce la malabsorción después de la resección intestinal.[2] Además de estas barreras mecánicas, la cirugía generalmente impone una respuesta metabólica inmediata que incrementa las necesidades energéticas y modifica las necesidades de nutrientes para la cicatrización de heridas y la recuperación en un momento en que las necesidades y las condiciones de referencia no suelen satisfacerse.

Las secciones a continuación hacen hincapié en varias cuestiones quirúrgicas para cánceres específicos. Las complicaciones nutricionales usualmente son más notorias y graves con crecimientos cancerosos y tratamiento del cáncer que incluye el canal alimentario.

El abuso del alcohol es un factor de riesgo importante para el cáncer de la cabeza y del cuello y puede producir la desnutrición.[3] El cáncer que se manifiesta en esta región conjuntamente con cirugía curativa o paliativa puede modificar la capacidad del paciente para hablar, masticar, salivar, tragar, oler, degustar o ver.[2] El tratamiento para el cáncer de cabeza y cuello puede incidir negativa y profundamente en el estado de nutrición.

Se aconseja la evaluación de la nutrición en la visita inicial. Los clínicos deben anticipar factores extras de complicación como los efectos secundarios del tratamiento de modalidad combinada (quimioterapia y radioterapia),[4] así como las crecientes necesidades nutricionales para tolerar estos tratamientos. Dado que los pacientes de cáncer de la cabeza y del cuello suelen presentar desnutrición en el momento del diagnóstico y se someterán a tratamientos que pueden directamente afectar su capacidad para comer, en muchos casos se le colocan sondas a estos individuos para darles alimentación enteral de manera profiláctica antes de la cirugía.[2]

La cirugía puede tener una repercusión tremenda en el cuerpo, pero reduce la morbimortalidad de cánceres del aparato digestivo.[2] El tratamiento del cáncer para los cánceres aerodigestivos (por ejemplo, esofágico, gástrico, pancreático, hepático, de la vesícula biliar, el conducto biliar y los intestinos delgado y grueso) puede producir paresia gástrica, alteraciones de la digestión, malabsorción de nutrientes, hiperglucemia, concentraciones de lípidos elevadas, encefalopatía hepática, desequilibrio de líquidos y electrolitos, fugas anastomóticas y quilíferas, síndrome de vaciado, avitaminosis y deficiencias de minerales.[2] El soporte nutricional enteral es común en el tratamiento de los cánceres gastrointestinales. La sonda de alimentación puede colocarse en el estómago (gastrostomía) o dentro del yeyuno (yeyunostomía).[2,5]

Muchas personas padecen fatiga, dolor y pérdida del apetito y no pueden consumir una dieta normal como resultado de la cirugía.[2] El tratamiento nutricional rápido puede ayudar a mitigar o reducir estos problemas. Evitar alimentos carbonatados o que se sabe producen gases contribuirá, del mismo modo que la alteración del contenido de fibra en el régimen alimentario, a estimular la regularidad intestinal. Una dieta bien equilibrada que contiene las cantidades recomendadas de nutrientes y calorías esenciales ayudará a promover la buena cicatrización de las heridas. Finalmente, la nutrición adecuada y el descanso propicio contribuyen a evitar o tratar la fatiga.

En el año 2000 fueron aprobados más de 90 fármacos diferentes para el empleo quimioterapéutico. Estos fármacos se dividen en varias categorías funcionales. Los fármacos quimioterapéuticos pueden utilizarse en combinación o como fármacos únicos, según el tipo de enfermedad y el estado de salud de la persona.[6]

A diferencia de la cirugía y la radioterapia, la quimioterapia para el cáncer es un tratamiento sistémico (no un tratamiento localizado) que afecta a todo el cuerpo (no solo una parte específica).[7] En consecuencia, supuestamente hay más efectos secundarios con la quimioterapia que con la cirugía y la radioterapia. Los efectos secundarios relacionados con la nutrición que se padecen con mayor frecuencia son la anorexia, modificaciones en el gusto, saciedad temprana, náuseas, vómitos, mucositis/esofagitis, diarrea y estreñimiento (consultar la sección Sugerencias en el ámbito de la nutrición para el tratamiento de los síntomas ⁷). Debido a que los efectos secundarios de la quimioterapia, así como el cáncer mismo, pueden afectar en gran medida el estado de nutrición, los prestadores de atención de la salud necesitan anticiparse y educar al paciente sobre posibles complicaciones [7] en un intento por evitar la desnutrición y la pérdida de peso (consultar la sección Examen y evaluación de la nutrición ⁶). La malnutrición y la pérdida de peso pueden afectar la capacidad de un paciente para recuperar la salud y recuentos sanguíneos aceptables entre los ciclos de quimioterapia; esto afecta de manera directa la capacidad del paciente para mantener un programa de tratamiento, lo cual es importante a fin de lograr un desenlace satisfactorio.

El soporte nutricional o los suplementos líquidos con alto contenido de calorías y proteínas pueden utilizarse en un intento por mantener la ingesta adecuada de calorías y nutrientes. Se cuenta con fórmulas especiales para las personas con afecciones médicas secundarias como la hiperglucemia o una función renal comprometida.

El soporte nutricional durante la radioterapia es vital. El efecto de la radioterapia en tejido sano en el ámbito del tratamiento puede producir cambios en la función fisiológica normal que, finalmente, puede desmejorar el estado de nutrición del paciente al interferir con la ingestión, la digestión o la absorción de nutrientes. Medicamentos como la pilocarpina (Salagen) pueden ser útiles en el tratamiento de la xerostomía (resequedad bucal) que acompaña a la radioterapia. Este medicamento puede reducir la necesidad de medicamentos salivales artificiales u otros fármacos para la comodidad oral como caramelos duros o goma de mascar sin azúcar.

Los efectos secundarios de la radioterapia dependen de la zona irradiada, la dosis total, el fraccionamiento, la duración y el volumen irradiado. La mayoría de los efectos secundarios son agudos, comienzan en torno a la segunda o la tercera semana de tratamiento y disminuyen 2 o 3 semanas después de que se ha completado la radioterapia. Algunos efectos secundarios pueden ser crónicos y continuar o tener lugar después de la finalización del tratamiento.[8]

Las personas que reciben radioterapia en cualquier parte del sistema gastrointestinal son más susceptibles a efectos secundarios relacionados con la nutrición.[9] Los pacientes que enfrentan el mayor riesgo de presentar efectos secundarios relacionados con la nutrición son aquellos cuyos cánceres afectan el tracto aerodigestivo, incluida la cabeza y el cuello, los pulmones, el esófago, el cuello uterino, el útero, el colon, el recto y el páncreas. Los pacientes a quienes se administra radioterapia en la región de la cabeza y del cuello pueden presentarse a la radioterapia con desnutrición preexistente secundaria a una incapacidad de ingerir alimentos por la enfermedad misma o a causa de la cirugía para tratar la enfermedad. Muchos de estos pacientes tienen antecedentes de consumo alto de alcohol, lo cual aumenta también su riesgo nutricional. Estas personas generalmente se encuentran en mayor riesgo de presentar problemas apreciables de nutrición y pérdida de peso grave.[10] En un estudio aleatorio, doble ciego, controlado mediante placebo, con 557 pacientes que recibieron radioterapia para el cáncer de la cabeza y del cuello y cáncer de pulmón, se le administró acetato de megestrol (AM) en una dosis de 800 mg por día. Los pacientes que recibieron AM mostraron ventajas significativas en el mantenimiento del peso y algunos aspectos en cuanto a la calidad de vida.[11]

La intervención nutricional se basa en el tratamiento de los síntomas. Los pacientes que mantienen buena nutrición tienen mayores probabilidades de tolerar los efectos secundarios del tratamiento. Las calorías y las proteínas adecuadas pueden contribuir a mantener la fortaleza del paciente y evitar el catabolismo adicional de tejidos del cuerpo. Las personas que no consumen calorías y proteínas adecuadas utilizan los nutrientes almacenados como una fuente de energía, la cual produce el desgaste proteico y la pérdida de peso adicional.

Algunos de los efectos secundarios más comunes relacionados con la nutrición producidos por la irradiación a la cabeza y el cuello incluyen alteraciones en el sentido del gusto o aversiones, odinofagia (dolor producido al tragar), xerostomía, saliva gruesa, mucositis, disfagia y estenosis del esófago superior.[4] La irradiación torácica puede relacionarse con la esofagitis, la disfagia o el reflujo esofágico. La diarrea, las náuseas, los vómitos, la enteritis y la malabsorción de nutrientes constituyen posibles efectos secundarios de la radiación pélvica o abdominal.[12] (Consultar la sección Sugerencias en el ámbito de la nutrición para el tratamiento de los síntomas ⁷.) Un estudio aleatorio llevado a cabo con pacientes de cáncer colorrectal que recibían radioterapia, mostró que la orientación individualizada sobre dietas puede mejorar la ingesta nutricional del paciente así como su estado y calidad de vida. Estas mejoras, como consecuencia, pueden reducir la morbilidad inducida por la radiación.[13]

Se dispone de sugerencias para introducir modificaciones apropiadas a la dieta sobre la base de síntomas relacionados con la nutrición, estas están ampliamente disponibles para el empleo de pacientes y profesionales de la salud. A fin de obtener una lista completa de sugerencias sobre el régimen alimentario consultar la sección Efectos inducidos por el tumor en el estado nutricional ⁴. A continuación se incluye también una lista de referencias adecuadas.

Muchos pacientes sometidos a radioterapia se pueden beneficiarían con suplementos nutricionales entre las comidas.[14] Se indica un soporte nutricional intensivo cuando la ingesta oral no logra mantener el peso de una persona. La alimentación por sonda se utiliza con mayor frecuencia que la nutrición parenteral, principalmente con el fin de conservar la función gastrointestinal. Las alimentaciones por sonda son generalmente bien toleradas, representan menos riesgo para el paciente que las alimentaciones parenterales y son más eficaces en función de los costos. Numerosos estudios demuestran el beneficio de las alimentaciones enterales iniciadas al comienzo del tratamiento, especialmente el tratamiento en las regiones de la cabeza y del cuello, antes de la pérdida de peso.[15-17]

Muchos efectos colaterales relacionados con la nutrición son el resultado de la radioterapia. La calidad de vida y la ingesta nutricional pueden mejorarse mediante el tratamiento de los efectos colaterales a través de terapia nutricional adecuada y modificaciones al régimen alimentario.

Los anticuerpos monoclonales, utilizados para bloquear los receptores de las células del cáncer para factores que estimulan el crecimiento, pueden provocar una cascada de síntomas; no obstante, los síntomas que seguramente impactarán en el estado de nutrición son la fiebre, las náuseas, los vómitos y la diarrea.[1] El Interferón (una inmunoterapia no específica) ha tenido los efectos secundarios observados en relación con la nutrición de anorexia, náuseas, vómitos y fatiga.[1] Interleucina-2, aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) para el tratamiento de agente único del cáncer de células renal metastásico, puede también producir síntomas como fatiga, náuseas vómitos y diarrea.[1,18] La respuesta al tratamiento con interleucina-2 varía; algunos pacientes aumentan de peso y otros necesitan apoyo nutricional.[18] Sin embargo, la mayoría de los pacientes a quienes se les administra interleucina aumentan de peso. Finalmente, el factor estimulante de colonia de granulocitos y macrófagos, un tratamiento muy común utilizado para aumentar la producción de glóbulos blancos, puede también producir fiebre, náuseas, vómitos y diarrea.[1]

Si se ignoran estos síntomas puede resultar en pérdida de peso gradual o drástica (según la gravedad de los síntomas), lo cual puede producir desnutrición. La desnutrición complica el proceso previsto de curación y recuperación (consultar la sección Sugerencias en el ámbito de la nutrición para el tratamiento de los síntomas ⁷).

Las necesidades nutricionales de pacientes con trasplantes con células hematopoyéticas y células primarias son especiales.[19] Antes del trasplante, los pacientes reciben quimioterapia de dosis alta y pueden tratarse también con irradiación total del cuerpo (ITC).[20] Estos tratamientos, además de los medicamentos utilizados durante el trasplante, suelen producir efectos secundarios de carácter nutricional, los cuales pueden afectar la capacidad del paciente de consumir un régimen alimentario adecuado. La meta del soporte nutricional debe ser el mantenimiento del estado de nutrición y las reservas de proteínas. Por otra parte, los pacientes de trasplante enfrentan un riesgo muy alto de neutropenia, una cantidad anormalmente pequeña de neutrófilos en la sangre que torna a los pacientes susceptibles a infecciones múltiples.[21,22]

A fin de reducir el riesgo de infecciones relacionadas con el trasplante de células primarias, la mayoría de las pautas del entorno de atención de la salud recomiendan exclusivamente alimentos cocidos y procesados y limitan las verduras crudas y las frutas frescas que pueden producir una infección por alimentos. Restricciones específicas a la dieta y su duración dependen del tipo de trasplante y el lugar del cáncer. Además de restricciones específicas al régimen alimentario, las pautas sobre inocuidad de los alimentos deben revisarse y destacarse con los pacientes de trasplantes.

El régimen de quimioterapia y las complicaciones relacionadas con el trasplante pueden producir numerosos problemas que afectan de manera negativa la ingesta y el estado nutricional.[23] Durante el proceso del trasplante, los pacientes pueden mostrar efectos secundarios relacionados con la nutrición como modificaciones en el sentido del gusto, resequedad bucal, saliva gruesa, llagas en la boca y la garganta, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, falta de apetito/pérdida de peso y aumento de peso. A menudo durante las primeras semanas después del trasplante, los pacientes son alimentados de manera intravenosa a fin de garantizar que reciben calorías, proteínas, vitaminas, minerales y líquidos suficientes.[24]

Muchos pacientes sufren de llagas en la boca y la garganta 2 a 4 semanas después del trasplante. Mucositis es el término general que hace referencia al eritema, la inflamación, y la ulceración de las estructuras intraorales de tejido blando y la mucosa oral y esofágica en respuesta al efecto citotóxico de la radioterapia y la alta dosis de quimioterapia. Las llagas en la boca y la garganta pueden hacer difícil comer y tragar. La irradiación total del cuerpo (ITC) puede producir también resequedad en la boca, alterar temporalmente el sabor de los alimentos o hacer que se forme saliva gruesa en la boca y el cuello. Las náuseas y los vómitos son problemas comunes que atraviesan los pacientes de trasplantes. Las náuseas y los vómitos pueden ser producidos por la ITC, quimioterapia y algunos medicamentos. La ITC, la quimioterapia, la infección, la depresión y la fatiga pueden producir disminución del apetito y pérdida de peso. La falta de apetito puede continuar siendo un problema mucho tiempo después del alta hospitalaria. Los pacientes tal vez padezcan también problemas gastrointestinales como diarrea, estreñimiento producidos por la ITC, quimioterapia, enfermedad gastrointestinal de injerto contra huésped, infección y algunos medicamentos.[25,26]

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Tratamiento nutricional

Examen y evaluación de la nutrición

La nutrición en la atención del cáncer representa la prevención de la enfermedad, el tratamiento, la curación o la mitigación de sostén. Debe tenerse cuidado cuando se consideran tratamientos nutricionales alternativos o no probados durante todas las fases del tratamiento del cáncer y la mitigación de sostén, dado que estas dietas pueden ser dañinas. El estado de nutrición del paciente desempeña una función integral en la determinación no solo del riesgo de contraer cáncer sino también del riesgo de toxicidad relacionada con el tratamiento y los desenlaces médicos. Independientemente de si la meta del tratamiento del cáncer es la curación o la mitigación, la detección temprana de problemas nutricionales y la intervención rápida son esenciales.

Los principios originales de la atención nutricional para personas diagnosticadas con cáncer, formulados en 1979 [1] son aún muy relevantes. La atención nutricional con sentido de anticipación puede prevenir o reducir las complicaciones relacionadas característicamente con el tratamiento del cáncer.[1]

Muchos problemas de la nutrición se originan en los efectos locales del tumor. Los tumores en el tracto gastrointestinal, por ejemplo, pueden producir obstrucción, náuseas, vómitos, digestión deficiente o malabsorción. Además de los efectos del tumor, pueden ocurrir alteraciones marcadas en el metabolismo normal de carbohidratos, proteínas y lípidos.[2]

Los indicadores del pronóstico nutricional más reconocidos como predictivos de desenlaces deficientes incluyen la pérdida de peso, la emaciación y la desnutrición. Por otra parte, la pérdida de peso apreciable en el momento del diagnóstico se ha relacionado con reducción en la supervivencia y respuesta disminuida a la cirugía, la radioterapia o la quimioterapia.[3]

La desnutrición y la pérdida de peso que se manifiesta conjuntamente pueden ser parte de una presentación de la persona o pueden ser causadas o agravadas por tratamientos para la enfermedad. Se ha demostrado que la identificación de problemas nutricionales y el tratamiento de síntomas relacionados con la nutrición estabilizan o revierten la pérdida de peso en 50% a 88% de los pacientes oncológicos.[4]

El examen y la evaluación de la nutrición deben ser interdisciplinarios; el equipo de atención de la salud (por ejemplo, médicos, enfermeras, dietistas certificados, trabajadores sociales, psicólogos) deben todos participar en el tratamiento de la nutrición durante el período continuo de atención del cáncer.[5]

Se cuenta en la actualidad con diferentes herramientas para el examen y la evaluación que se utilizan en la evaluación nutricional. Ejemplos de estos instrumentos lo son el Índice Nutricional Pronóstico,[6,7] prueba cutánea de hipersensibilidad retardada, pautas específicas de la institución y antropometría. Cada una de estas herramientas contribuye a identificar a las personas con riesgo nutricional; lamentablemente, los valores obtenidos mediante el uso de las herramientas pueden modificarse mediante el estado de hidratación y el compromiso inmune encontrado con frecuencia en personas diagnosticadas con cáncer. Por otra parte, cada una de estas mediciones objetivas puede significar un costo de laboratorio o de tiempo del profesional. Un autor ha proporcionado una descripción útil sobre los procedimientos de evaluación para pacientes con cáncer avanzado.[8]

Otro ejemplo de un procedimiento de examen y evaluación es la Evaluación Subjetiva Global Generada por el Paciente (PG-SGA, por sus siglas en inglés). Según un trabajo anterior sobre un protocolo denominado Evaluación Subjetiva Global (SGA, por sus siglas en inglés),[9] PG-SGA es un método de fácil uso y de bajo costo para identificar a personas con riesgo nutricional y seleccionar tratamientos nutricionales médicos posteriores en diferentes entornos clínicos.[10,11] El individuo o la persona a cargo de la atención, completa secciones sobre los antecedentes de peso, el consumo de alimentos, los síntomas y la función. Un miembro del equipo de atención de la salud evalúa la pérdida de peso, la enfermedad y la tensión metabólica y realiza un examen físico en relación con la nutrición. Se genera un puntaje a partir de la información recogida. La necesidad de intervención nutricional se determina de acuerdo con el puntaje.

El análisis de la impedancia bioeléctrica (AIB) se utiliza también para evaluar el estado de nutrición, según es determinado por la composición del cuerpo.[12] El AIB mide la resistencia eléctrica sobre la base de la masa corporal delgada y la composición grasa del cuerpo. Medidas únicas de AIB muestran la masa celular del cuerpo, el tejido extracelular y la grasa como porcentaje de la concentración ideal, mientras pueden utilizarse mediciones secuenciales para revelar los cambios en la composición del cuerpo con el transcurso del tiempo. Por razones de costo y accesibilidad, el uso de AIB es limitado en la actualidad y suele no estar disponible en la mayoría de los entornos ambulatorios.

Los defectos del sabor y el olfato son frecuentes en los pacientes de cáncer y pueden afectar el estado nutricional. Se evaluó la importancia relativa de los cambios quimiosensoriales en la etiología de la desnutrición en 66 pacientes de cáncer en estadio avanzado. Algún grado de anormalidad quimiosensorial fue notificada por 86% de los pacientes; aproximadamente la mitad de los pacientes informaron que percibían interferencias para gozar sus alimentos favoritos. El apetito deficiente, las náuseas, la sensación temprana de saciedad y las anomalías quimiosensoriales se presentaban simultáneamente. Estos hallazgos se relacionaron significativamente con la reducción del aporte energético. Es necesario realizar más investigaciones para diseñar intervenciones nutricionales para estos problemas quimiosensoriales.[13]

Dado que el estado de nutrición puede comprometerse rápidamente por enfermedad e ingesta alimentaria disminuida y dado que el bienestar nutricional desempeña una función importante en el tratamiento y la recuperación del cáncer, el examen y la intervención tempranos así como el monitoreo cercano y la evaluación durante todas las fases del tratamiento y la recuperación del cáncer son fundamentales para alcanzar un estado saludable para el paciente de cáncer.

El estado de nutrición óptimo es una meta importante en el tratamiento de personas diagnosticadas con cáncer. Si bien las recomendaciones para el tratamiento nutricional pueden variar durante el período continuo de la atención, el mantenimiento de ingesta adecuada es importante. En consecuencia, se exime a las personas sometidas a tratamiento activo de la mayoría de las restricciones alimentarias observadas durante celebraciones religiosas. Se insta a los pacientes de cáncer a hablar con sus líderes religiosos sobre este asunto antes de una celebración.

Independientemente de si los pacientes estén sometidos a tratamiento activo, recuperándose del tratamiento del cáncer o en remisión y procurando evitar la recidiva, el beneficio de la ingesta óptima de calorías y nutrientes está bien documentado.[14-16]

Las metas del tratamiento nutricional consisten en lograr lo siguiente:

• Evitar o revertir las deficiencias de nutrientes.
• Conservar la masa corporal delgada.
• Ayudar a los pacientes a tolerar mejor los tratamientos.
• Reducir a un mínimo los efectos secundarios y las complicaciones relacionados con la nutrición.
• Mantener la fortaleza y la energía.
• Proteger la función inmune, con lo cual se disminuye el riesgo de infección.
• Ayudar en la recuperación y la curación.
• Mejorar al máximo la calidad de vida.

Los pacientes con cáncer en estadio avanzado pueden recibir soporte nutricional incluso cuando el tratamiento nutricional no contribuye al aumento de peso.[17,18] Dicho apoyo puede ayudar a lograr lo siguiente:

• Mitigar los efectos secundarios.
• Reducir el riesgo de infección (si se administra por vía enteral).
• Reducir la astenia.
• Mejorar el bienestar.

En las personas con cáncer en estadio avanzado, la meta del tratamiento nutricional no debe ser el aumento de peso o revertir la desnutrición, sino más bien la comodidad y el alivio de los síntomas.[19]

La nutrición continúa desempeñando una función integral para las personas cuyo cáncer se ha curado o se encuentra en remisión.[20] Un régimen alimentario beneficioso contribuye a evitar o controlar comorbilidades como cardiopatías, diabetes e hipertensión. La observancia de un programa de nutrición sano puede ayudar a evitar la presentación de otra neoplasia maligna.

Como se mencionó anteriormente, las personas diagnosticadas con cáncer enfrentan el riesgo de la desnutrición que resulta de la enfermedad misma; del tratamiento contra el cáncer como la cirugía, la radiación o el tratamiento farmacológico o de la anorexia como resultado de trastornos emocionales. Las siguientes secciones resaltan los beneficios, contraindicaciones, métodos de administración y asuntos relacionados con la atención domiciliaria para toda forma de apoyo nutricional oral, enteral y parenteral.

El método preferido de apoyo nutricional es el oral, con el uso de modificaciones dietéticas para reducir los síntoma relacionados con los tratamientos de cáncer. La nutrición enteral se indica cuando las vías gastrointestinales (GI) son funcionales pero la vía oral resulta insuficiente para llenar los requisitos nutricionales. Las situaciones más comunes en la que se necesita la nutrición enteral, tenemos la malignidad de la regiones de la cabeza y el cuello, esófago y estómago. Cuando las vías gastrointestinales no funcionan bien, se puede indicar nutrición parenteral total (NPT); sin embargo, su uso extendido resulta polémico debido a que hay pocas pruebas que muestren una mejoría en los resultados en los pacientes con cáncer avanzado.[21] La nutrición parenteral solo ha mostrado beneficios en un número pequeño de pacientes, específicamente, en los pacientes posoperatorios que han estado bajo tratamiento intensivo y que han mostrado una tasa de respuesta positiva. Un estudio [22] informó que los pacientes con cáncer GI se beneficiaron del apoyo perioperatorio con NPT, con un tercio menos de complicaciones y disminución de la mortalidad.

La nutrición óptima puede mejorar la evolución clínica, el desenlace y la calidad de vida de los pacientes que se someten al tratamiento del cáncer.[23] Prácticamente todos los pacientes oncológicos pueden beneficiarse de una consulta con un dietista certificado o médico a fin de formular un plan para la nutrición y comenzar la planificación de las comidas. La nutrición o ingestión de alimentos por vía oral, es el método preferido de alimentación y debe utilizarse siempre que sea posible. Los estimulantes del apetito pueden usarse para aumentar el disfrute de los alimentos y facilitar el aumento de peso ante la anorexia considerable.[24]

Las recomendaciones durante el tratamiento pueden centrarse en el consumo de alimentos con alto contenido de energía, proteína y micronutrientes a fin de ayudar a mantener el estado de nutrición. Esto puede ser así, especialmente para las personas que se sienten satisfechas de manera temprana, padecen anorexia y alteración del gusto, xerostomía, mucositis, náuseas o diarrea. En la mayoría de estas circunstancias, la ingestión frecuente de alimentos y el consumo de refrigerios con alto contenido de energía y proteínas puede ser beneficioso para la ingestión en general.[25]

La nutrición enteral o parenteral puede constituir una manera segura y eficaz de nutrir a pacientes de cáncer en estadio crítico que no pueden sostenerse ellos mismos con la ingestión oral.[26]

Las personas vulnerables que pueden beneficiarse del soporte nutricional pueden tener una o más de las siguientes características:[27]

• Peso corporal bajo, definido como menos del 80% del peso ideal o pérdida de peso accidental experimentada recientemente superior a 10% del peso usual.
• Malabsorción de nutrientes debido a la enfermedad, síndrome de intestino corto o tratamiento contra el cáncer.
• Fístulas o abscesos de drenaje.
• Incapacidad para comer o beber durante más de 5 días.
• Estado de riesgo nutricional moderado o alto según lo determine un examen o instrumento de evaluación.
• La capacidad de planificar el alta con soporte nutricional (tanto del individuo como de la persona a cargo de la atención).

Si bien los muchos beneficios de lograr un estado de nutrición bueno por medio del soporte nutricional pueden detallarse claramente, deben también considerarse las desventajas o los beneficios cuestionables del soporte nutricional. La discusión sobre el efecto del soporte nutricional en el crecimiento del tumor no ha concluido [28] y, si bien la calidad de la vida suele mejorarse con un mejor estado de nutrición, la repercusión real del apoyo nutricional en la longevidad resta aún por determinarse de manera definitiva.[28]

Después de evaluar el grado de desnutrición, el profesional de atención de la salud y las partes incluidas deben decidir sobre el ofrecimiento de soporte nutricional y la forma a utilizar. El soporte nutricional enteral y parenteral ofrece opciones viables para reducir el riesgo de desnutrición debilitante e interrupciones en el tratamiento del cáncer que pueden influir en el desenlace. Cada forma de soporte nutricional presenta ventajas y desventajas. Es crítico evaluar concienzudamente el diagnóstico, el pronóstico, el grado de desnutrición, la función del intestino y la facilidad de prestación antes de embarcarse en el plan de soporte nutricional. También debe utilizarse precaución para evitar el síndrome del reflujo, la complicación metabólica que resulta de la repleción rápida de potasio, fósforo y magnesio en un paciente gravemente desnutrido o caquéctico.[27]

Las siguientes secciones hacen referencia a la nutrición enteral y parenteral y destacan sus beneficios, contraindicaciones, métodos de administración, fórmulas y cuestiones para la atención domiciliaria.

Los beneficios de la nutrición enteral o la alimentación por sonda son que continúan utilizando el intestino, tienen menos complicaciones como infección y malfuncionamiento orgánico, suelen administrarse más fácilmente y su costo es inferior en comparación con la nutrición parenteral.[27-30] Por otra parte, los nutrientes son metabolizados y utilizados más eficazmente por el cuerpo.

Las indicaciones de empleo para enfermedades específicas y relacionadas con las afecciones comprenden el diagnóstico de cáncer del canal alimentario (en especial cánceres de cabeza y cuello, esofágicos, gástricos o pancreáticos) y complicaciones/efectos secundarios graves de la quimioterapia o la radiación que ponen en serio peligro el plan de tratamiento de una persona que ya sufre de desnutrición.[27]

Entre las contraindicaciones para el soporte nutricional enteral tenemos, un tracto gastrointestinal con malfuncionamiento, condiciones de malabsorción, obstrucciones mecánicas, sangrado agudo, diarrea grave, vómitos incontrolables, fístulas gastrointestinales en lugares difíciles de derivar con una sonda entérica, procesos intestinales inflamatorios como íleo prolongado y enterocolitis grave, o pronóstico de salud general no congruente con la terapia nutricional agresiva.[27] La trombocitopenia y las condiciones pancitopénicas generales que se desprenden de tratamientos contra el cáncer pueden también evitar la colocación de las sondas entéricas.

Evaluación prospectiva

La administración de soporte nutricional enteral o alimentaciones por sonda puede ofrecerse mediante diferentes métodos eficaces. No obstante, es crítico obtener una estimación de la duración del soporte nutricional para determinar la ruta de administración más adecuada. Métodos nasogástricos, nasoduodenales o nasoyeyunales son mejores para el soporte a corto plazo (<2 semanas).[30] El punto final de la administración —el estómago, el duodeno o el yeyuno— lo determina el riesgo de aspiración y se recomiendan la alimentación nasoyeyuna para las personas con riesgo de aspiración. Si la persona que padece de cáncer tiene un riesgo muy alto de aspiración, se contraindica el soporte nutricional enteral y se debe considerar la nutrición parenteral. Del mismo modo, las personas inmunodeprimidas con mucositis, esofagitis o lesiones herpéticas, fúngicas o lesiones de candidiasis en la boca o el cuello tal vez no puedan tolerar una sonda nasogastrointestinal.

Las sondas están fabricadas con silicona o poliuretano y pueden variar en longitud de 30 a 43 pulgadas; las sondas más cortas se utilizan para alimentaciones nasogástricas. Los diámetros del catéter oscilan entre 5F y 16F. Las sondas pueden tener extremos pesados a fin de facilitar el paso a través del intestino.

Las sondas de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG, por sus siglas en inglés) y las sondas de yeyunostomía endoscópica percutánea (PEJ, por sus siglas en inglés) se utilizan generalmente para las alimentaciones enterales a largo plazo (>2 semanas).[30] La colocación más abajo en el tracto gastrointestinal tiene diversas ventajas: el diámetro de la sonda es mayor (15F–24F catéter), lo cual permite el paso más fácil y más rápido de fórmulas y medicamentos; el riesgo de aspiración es menor debido a una menor probabilidad de migración de la sonda hacia arriba en el esófago; el riesgo de sinusitis o erosión nasoesofágica es menor y esta ruta es más conveniente y estéticamente agradable para la persona ya que se puede ocultar la sonda.[30] Las personas que anticipan el soporte a largo plazo pueden también considerar una gastrostomía o yeyunostomía con forma de botón en la piel.

La evaluación de la necesidad y la facilidad de la administración se realizan mejor de manera temprana. Si la persona desnutrida necesita cirugía para un episodio no relacionado, puede colocarse una PEG o PEJ en ese momento a fin de evitar un procedimiento adicional.

Métodos y fórmulas de infusión

La nutrición enteral o las alimentaciones por sonda pueden realizarse a diferentes ritmos. Cuando fuera posible, el método del bolo es preferible dado que se asemeja a la alimentación normal, necesita menos tiempo y equipos y ofrece mayor flexibilidad al paciente.[30] A continuación se resumen las opciones de infusión:[30]

Alimentación continua o por goteo cíclico

• Es necesario determinar en primer término los requisitos calóricos/de nutrientes y sin agua para planificar recomendaciones sobre tasa y tiempo.



• Las bombas para la alimentación enteral ofrecen tasas de infusión confiables, constantes y disminuyen el riesgo de retención gástrica.



• Si se presume que no hay factores de complicación, la alimentación al estómago (25–30 cc/hr) puede comenzar a una tasa más alta que la alimentación al yeyuno (10 cc/hr); las tasas pueden aumentarse, con tolerancia, cada 4 a 6 horas hasta que se alcanza la tasa necesaria para administrar las necesidades calóricas/de nutrientes establecidas.



• Las alimentaciones continuas pueden programarse en ciclos de manera que se administren durante la noche para permitir mayor flexibilidad y comodidad. Si fuera físicamente posible, estas alimentaciones nocturnas pueden permitir alimentaciones orales o por bolo durante el día a fin de satisfacer las metas nutricionales y suministrar un estilo de vida más normal.

Alimentación por bolo e intermitente

• Es necesario determinar las necesidades calóricas/de nutrientes y sin agua a fin de planear el calendario de alimentación.



• Las alimentaciones por bolo pueden ofrecerse varias veces (3–6 veces) todos los días; de 250 a 500 cc en un lapso de 10 a 15 minutos.



• Las alimentaciones por bolo deben utilizarse EXCLUSIVAMENTE cuando el punto final de la sonda se encuentra en el estómago; NUNCA debe utilizarse cuando las alimentaciones se administran en el duodeno o el yeyuno; tomando esta precaución se evitará la distensión gástrica y el vaciado.



• Un goteo por gravedad de una bolsa o jeringa con un empuje lento puede utilizarse para administrar la fórmula.



• La diarrea es un efecto secundario común de este método de infusión pero puede controlarse mediante una modificación de la fórmula, agregados a la fórmula y un cambio en la cantidad de fórmula que se administra en el lapso de un período definido de tiempo.

Después de determinar el método de infusión, es necesario seleccionar una fórmula. Hay muchas fórmulas en el mercado, las cuales oscilan entre preparaciones elementales de nutrientes predigeridos y fórmulas más completas y complejas que se asemejan a la ingesta nutricional oral. Fórmulas especializadas están disponibles para condiciones de salud específicas como diabetes mellitus y función renal comprometida. Las fórmulas modulares que no son completas desde el punto de vista nutricional pero que agregan nutrientes específicos como proteína, grasa y carbohidratos están disponibles también. Estas preparaciones pueden agregarse a una fórmula existente a fin de aumentar el beneficio.

La glutamina, un aminoácido, es una fuente de energía clave para el intestino y ha demostrado que ayuda a mantener la salud y la integridad del intestino y proteger el intestino del daño producido por la radiación y la quimioterapia.[30,31] El uso de glutamina complementaria, además de ácidos grasos L-arginina y omega-3, en las alimentaciones por sonda está cobrando popularidad. Estos nutrientes presuntamente beneficiosos están ahora disponibles en fórmulas y complementos orales. No obstante, necesita realizarse investigación adicional a fin de evaluar plenamente los beneficios y las desventajas posibles.

La elección de una fórmula debe incluir la consulta del formulario de nutrición de la institución con respecto a las preparaciones disponibles, las fórmulas modulares y agregados como glutamina o fibra. Debe considerarse también la condición médica del paciente, la función gastrointestinal y los recursos financieros.

Transición al hogar

Un número importante de pacientes que utilizan el soporte nutricional enteral en el hospital reciben el alta para retirarse al hogar mientras están recibiendo el tratamiento. Esto se realiza satisfactoriamente si se observan los siguientes aspectos:[30]

• El paciente o la persona que tiene a su cargo la atención debe contar con tiempo suficiente para la instrucción y tener conocimientos para el uso de las sondas, la atención en el lugar y el uso de la bomba.



• Después del alta el paciente se dirige a un entorno seguro y limpio.



• Se organiza seguimiento médico regular a fin de garantizar la función adecuada de la sonda de alimentación y la optimización del plan de nutrición.

La nutrición parenteral puede indicarse en determinadas personas que no pueden utilizar la vía oral o enteral (es decir, aquellas que tienen un intestino que no funciona), como aquellos con obstrucción, náuseas incontrolables o vómitos, síndrome de intestino corto o íleo. Afecciones adicionales inclusivas comunes entre la población con cáncer son diarrea/malabsorción grave, mucositis o esofagitis aguda, fístulas gastrointestinales con una concentración alta de excreta que no pueden derivarse mediante la intubación enteral o desnutrición grave previa a la operación.[28,30]

Entre las contraindicaciones para el uso de nutrición parenteral tenemos, intestino funcional, la necesidad de soporte nutricional durante menos de 5 días, incapacidad para obtener acceso intravenoso (IV) y pronóstico deficiente que no justifica soporte nutricional agresivo.[28,30] Las afecciones adicionales que deben generar dudas son las siguientes: el paciente o la persona a cargo de la atención no desea la nutrición parenteral, el paciente es hemodinámicamente inestable o presenta trastornos metabólicos profundos o electrolíticos o el paciente está anúrico sin diálisis.[28,30]

Evaluación prospectiva

Si se determina que la nutrición parenteral es beneficiosa, los dos sitios para acceso venoso son centrales y periféricos. En general, los pacientes con cáncer tienen catéteres IV centrales para dar cabida a tratamientos IV múltiples. Si esto no es así, puede colocarse un catéter periférico, si bien debe tenerse precaución para evitar la sobrecarga de los accesos periféricos con soporte nutricional y tratamientos contra el cáncer. Muchas infusiones periféricas y venesecciones pueden producir esclerosis de los vasos. El siguiente análisis destaca ambos tipos de acceso:[28,30]

Catéteres venosos centrales

• Pueden utilizar catéteres de lumen simple, doble o triple para la administración de medicamentos, sangre y hemoderivados y nutrición parenteral sin interrupción.



• La colocación de líneas debe ser realizada por un equipo quirúrgico con experiencia con el propósito de reducir a un mínimo el riesgo de neumotórax, hemotórax, hematuria, aneurismas, daño venoso o nervioso y contaminación microbiana. La evaluación de la ubicación del extremo del catéter y la atención en el lugar reviste importancia crítica.



• El soporte a corto plazo puede proveerse vía los catéteres Cordis o Swan Ganz, mientras que el soporte a largo plazo puede utilizar un catéter Hickman o Broviac.

Catéteres venosos periféricos

• Se coloca una cánula corta en el brazo (se utiliza la vena subclaviana percutánea en adultos o las fístulas arteriovenosas como sitios de acceso).



• Los catéteres deben colocarse en vasos periféricos con flujo sanguíneo alto para facilitar la dilución rápida de la fórmula; el acceso puede alternarse para evitar la tromboflebitis.



• Los catéteres centrales insertados periféricamente (líneas de CCIP) se utilizan para soporte a largo plazo; el extremo del catéter debe colocarse en una vena central como la vena cava superior o inferior con el propósito de reducir el riesgo de infección y trombosis.

Soluciones

Las fórmulas de nutrición parenteral están adaptadas a la situación clínica individual y las necesidades de nutrición. Las fórmulas contienen una combinación de aminoácidos, dextrosa, lípidos, vitaminas, minerales y oligoelementos, líquidos, electrolitos y, posiblemente, aditivos como insulina, heparina y antiácidos.

Las soluciones que recorren las líneas periféricas deben modificarse mediante la reducción del porcentaje de calorías de los carbohidratos (hipertónicas) y el aumento del porcentaje de lípidos (isotónicas). Las soluciones periféricas con una concentración de dextrosa final menos de 10% y una osmolaridad menos de 900 mOsm/kg son generalmente bien toleradas.[28] La modificación obligatoria en los macronutrientes puede presentar problemas con la administración de calorías/nutrientes recomendados.

Las infusiones centrales no son limitadas por la osmolaridad porque utilizan una vena grande; esta característica hace que el acceso venoso central sea una buena elección para personas hipermetabólicas gravemente tensionadas, personas hipermetabólicas o personas que necesitan una restricción de los líquidos.[28]

Muchos medicamentos y compuestos no son compatibles con soluciones parenterales y no deben agregarse a las soluciones o incluso administrarse en líneas designadas para soluciones parenterales a fin de evitar la posibilidad de interacción o precipitación. Se debe consultar con un farmacéutico especializado en la preparación de soluciones para la nutrición parenteral y antes de agregar cualquier medicamento o compuesto adicional.

Complicaciones

La incompatibilidad con los medicamentos es solo uno de un número posible de complicaciones relacionadas con la administración de nutrición parenteral. Las complicaciones pueden clasificarse como mecánicas (trombosis en la vena, neumotórax y colocación errónea del extremo del catéter) o metabólicas (hiperglucemia/hipoglucemia, hipocaliemia y pruebas de aumento de la función hepática).[28] Debido a la precisión que se necesita para ordenar, administrar y mantener este tipo de soporte, se debe contar con la participación de personal médico con experiencia. Muchos establecimientos poseen equipos multidisciplinarios dedicados al soporte nutricional.

Transición al hogar

El cáncer es uno de los diagnósticos más comunes entre los receptores de nutrición parenteral en el hogar. Deben utilizarse los siguientes criterios cuando se evalúa el carácter adecuado del alta al hogar con alimentaciones parenterales. La persona debe llenar los siguientes requisitos:[28]

• Estar médica y emocionalmente estabilizada.



• Tener una expectativa de vida relativamente alta (>6 meses).



• Tener instrucción y poder llevar a cabo las tareas necesarias a fin de mantener un sitio de acceso estéril en un entorno seguro y limpio.



• Tener acceso a largo plazo en vigencia y estar estabilizado con fórmula antes del alta.



• Tener un seguimiento médico y sistema de apoyo en vigencia para preguntas y complicaciones.

La disminución del soporte de nutrición parenteral requiere coordinación entre el personal médico y el paciente. Dado que el soporte parenteral se administra ininterrumpidamente, la disminución requiere la reducción gradual en tasa y tiempo. El soporte de nutrición parenteral no puede discontinuarse abruptamente.

Cuando se realiza la transición a alimentaciones enterales, el soporte parenteral puede disminuirse a 50% cuando las alimentaciones enterales alcanzan 33% a 50% de la tasa que se tiene como objetivo; puede discontinuarse cuando las alimentaciones enterales alcanzan 75% de la meta y se toleran.[28]

Cuando se realiza la transición a la nutrición oral, las soluciones parenterales pueden disminuirse a 50% si el paciente tolera una dieta completamente líquida o más y pueden discontinuarse una vez que los alimentos sólidos se toleran además del consumo de líquidos adecuados.[28]

El soporte nutricional tanto enteral como parenteral puede utilizarse de manera segura y eficaz a fin de revertir los efectos de la desnutrición en las personas con cáncer. No obstante, el soporte nutricional, especialmente el soporte parenteral, es aún polémico cuando se utiliza como tratamiento adyuvante de rutina para tratamientos contra el cáncer o cuando falta tratamiento eficaz contra el cáncer.[32] Antes de considerar el soporte nutricional, deben emplearse todas las medidas posibles para mejorar y sostener a una persona mediante la ingesta oral.

Los efectos secundarios en el tratamiento del cáncer varían de paciente a paciente, dependiendo del tipo, duración y dosis del tratamiento utilizado, al igual que el tipo de cáncer bajo tratamiento. Esta sección ofrece indicaciones prácticas para el manejo de los síntomas comunes que afecta la ingesta nutricional.

Las recomendaciones durante el tratamiento pueden centrarse en el consumo de alimentos con alto contenido energético, proteínas y micronutrientes a fin de ayudar a mantener el estado de nutrición. Esto puede ser especialmente cierto en el caso de personas con saciedad temprana, anorexia y alteración en el gusto, xerostomía, mucositis, náuseas o diarrea. En la mayoría de estas circunstancias, el consumo frecuente y la inclusión de comidas ligeras con alto contenido energético y de proteínas contribuyen a la ingesta general.[25]

La pérdida del apetito o el apetito deficiente es uno de los problemas más comunes que tienen lugar con el cáncer y el tratamiento del mismo. La anorexia es un problema complejo que consta de anomalías en el metabolismo de proteínas, carbohidratos y lípidos.[33] La causa de la anorexia puede ser multifactorial. La modalidad de tratamiento, el cáncer mismo y factores psicosociales pueden en su conjunto desempeñar una función en el apetito.[33] El consumo de comidas y comidas ligeras frecuentes de fácil preparación puede ser conveniente. Los suplementos líquidos mejoran la absorción total de energía y la función corporal [34] y pueden funcionar bien cuando el consumo de sólidos es difícil. Otros líquidos que contienen energía también son convenientes, como jugos, sopas, leche, batidos y licuados de fruta. El consumo en un entorno tranquilo, cómodo y el ejercicio periódico pueden también mejorar el apetito.[33]

Entre las sugerencias para el mejoramiento del apetito tenemos las siguientes:[35-37]

• Planificar con anticipación un menú diario.
• ingerir comidas en porciones pequeñas, frecuentes y con alto contenido calórico (cada 2 horas).
• Busque ayuda para la preparación de las comidas.
• Agregar proteínas y calorías extras a los alimentos.
• Preparar y almacenar porciones pequeñas de los alimentos preferidos.
• Consumir una tercera parte de las necesidades de proteínas y calorías diarias en el desayuno.
• Comer algo ligero entre las comidas.
• Buscar alimentos que sean atractivos al sentido del olfato.
• Ser creativo con los postres.
• Experimentar con diferentes alimentos.
• Practicar hábitos de higiene bucal con frecuencia a fin de mitigar los síntomas y disminuir cualquier sabor indeseado que quede