Tumores cerebrales en adultos - National Cancer Institute

Índice

Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos en el tratamiento de los tumores cerebrales en adultos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ ¹ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

Factores pronósticos.
Clasificación celular.
Estadificación.
Opciones de tratamiento para diferentes tipos de tumores.
Tumores cerebrales metastásicos.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para el médico que atiende a los pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionados con la atención de la salud.

Algunas de las referencias bibliográficas de este sumario, están acompañadas por un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadístico que sustentan el uso de una intervención específica o enfoque. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual ² para establecer las designaciones del grado de comprobación. Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se describen como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben utilizarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés ³ y también en una versión para pacientes ⁴ escrito en lenguaje menos técnico.

Información general

Nota: en el sumario del PDQ sobre Descripción del tratamiento de los tumores del cerebro y la médula espinal en niños ⁵ se incluye información sobre los tumores cerebrales en los niños.

Nota: número estimado de casos nuevos y defunciones por tumores cerebrales y otros tumores del sistema nervioso en los Estados Unidos en 2008:[1]

Casos nuevos: 21.810.
Defunciones: 13.070.

Los tumores cerebrales representan 85% a 90% de todos los tumores primarios del sistema nervioso central (SNC).[2] La información del registro obtenida de la base de datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER, por sus siglas en inglés) para 1996 a 2000 indica que la incidencia combinada de tumores invasores primarios del SNC en los Estados Unidos es de 6,6 por 100.000 personas anualmente, con una mortalidad estimativa del orden de 4,7 por 100.000 personas anualmente.[3] A escala mundial, en el año 2000, se diagnosticaron casi 176.000 nuevos casos de tumores cerebrales y de otros tumores del SNC, con una mortalidad estimada de 128.000.[4] En general, la incidencia de los tumores cerebrales primarios es más alta en los individuos de raza blanca que en los de raza negra y la mortalidad es mayor entre los varones, en comparación con las mujeres.[2]

El astrocitoma anaplásico y el glioblastoma representan 38% aproximadamente de los tumores cerebrales primarios; los meningiomas y otros tumores mesenquimatosos representan casi 27%.[2] Otros tumores cerebrales primarios menos comunes son los tumores de la hipófisis, schwannomas, linfomas del SNC, oligodendrogliomas, ependimomas, astrocitomas de grado bajo y meduloblastomas, en orden decreciente de frecuencia. Los schwannomas, meningiomas y ependimomas constituyen hasta 79% de los tumores raquídeos primarios.[5] Otros tumores raquídeos primarios menos comunes son los sarcomas, astrocitomas, tumores vasculares y cordomas, en orden decreciente de frecuencia. Los síndromes tumorales familiares (y las anomalías cromosómicas respectivas en relación con las neoplasias del SNC) son la neurofibromatosis de tipo I (17q11), neurofibromatosis de tipo II (22q12), enfermedad de von Hippel-Lindau (3p25-26), esclerosis tuberosa (9q34, 16p13), síndrome de Li-Fraumeni (17p13), síndrome de Turcot de tipo 1 (3p21, 7p22), síndrome de Turcot de tipo 2 (5q21) y síndrome del carcinoma de células basales nevoides (9q22.3).[6,7]

Se han realizado escasas observaciones definitivas sobre las causas ambientales u ocupacionales de los tumores primarios del SNC.[2] La exposición al cloruro de vinilo predispone al desarrollo de glioma.[8] Se ha implicado la infección por el virus de Epstein-Barr en la etiología del linfoma primario del SNC.[9] Las personas que reciben un trasplante y los pacientes afectados por el síndrome de inmunodeficiencia adquirida son sustancialmente más vulnerables al linfoma primario del SNC.[2,10] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central ⁶.)

La presentación clínica de varios tumores cerebrales se observa mejor al considerar la relación de los signos y los síntomas con la anatomía.[2] Los signos y los síntomas generales comprenden dolores de cabeza; síntomas gastrointestinales como náuseas, pérdida del apetito y vómitos; y cambios en la personalidad, el humor, la capacidad mental y la concentración. Independientemente de si los tumores cerebrales son primarios, metastásicos, malignos o benignos, deben diferenciarse de otras lesiones que ocupan espacio como abscesos, malformaciones arteriovenosas e infarto, que tienen una presentación clínica similar.[11] Otras presentaciones clínicas de tumores cerebrales comprenden síndromes cerebrales focales como convulsiones.[2] En aproximadamente 20% de los pacientes con tumores cerebrales supratentoriales, las convulsiones son un síntoma principal y preceden al diagnóstico clínico meses o años en los pacientes con tumores de crecimiento lento. De todos los pacientes con tumores cerebrales, 70% con tumores primarios del parenquimales y 40% con tumores cerebrales metastásicos padecen convulsiones en algún momento durante el curso clínico.[12]

La tomografía computada (TC) y la imagenología por resonancia magnética (IRM) tienen funciones complementarias en el diagnóstico de las neoplasias del SNC.[11,13] La velocidad de la TC es conveniente para evaluar a los pacientes inestables desde el punto de vista clínico; es superior para detectar calcificación, lesiones craneales y hemorragia hiperaguda (sangrado que ha comenzado hace menos de 24 horas) y contribuye al diagnóstico diferencial directo así como al tratamiento inmediato. Las IRM tienen resolución superior del tejido blando; detectan mejor las lesiones isodensas, el agrandamiento de tumores y otros hallazgos relacionados como edema, todas las fases de los estados hemorrágicos (con excepción de la hiperaguda) e infarto. La IRM de alta calidad constituyen el estudio de diagnóstico preferido en la evaluación de lesiones intramedulares y extramedulares de la médula espinal.[2] En las imaginologías posteriores al tratamiento, la tomografía por emisión de fotón único (SPECT, por sus siglas en inglés) y la tomografía por emisión de positrones (TEP) son útiles para diferenciar la recidiva del tumor de la necrosis por radiación.[11]

Se han identificado anomalías genéticas o cromosómicas específicas como supresiones de 1p y el 19q para un subconjunto de tumores oligodendrogliales, que tienen una tasa de respuesta alta al tratamiento con lomustina, procarbacina y vincristina (PCV).[7,14-18] Otros tumores del SNC se relacionan con patrones característicos de oncogenes alterados, genes alterados supresores de tumores y anomalías cromosómicas. Según se observó anteriormente, los síndromes tumorales familiares con anomalías cromosómicas definidas se asocian con los gliomas. (Para mayor información consultar la sección Clasificación ⁷ de este sumario.)

Tumores cerebrales metastásicos

Las metástasis al cerebro superan las neoplasias primarias al menos 10 a 1 y se manifiestan en 20% a 40% de los pacientes de cáncer.[19] Dado que las metástasis al cerebro no están documentadas en ningún registro nacional del cáncer, se desconoce la incidencia exacta, pero se ha calculado que en los Estados Unidos se diagnostican de 98.000 a 170.000 nuevos casos anualmente.[2,11] Esta cifra puede aumentar a raíz de la capacidad de la IRM para detectar metástasis pequeñas y por la supervivencia prolongada como consecuencia del tratamiento sistémico mejorado.[2,19]

Los cánceres primarios más comunes que se diseminan por metástasis al cerebro son el cáncer del pulmón (50%), el cáncer de la mama (15%–20%), el cáncer primario de origen desconocido (10%–15%), el melanoma (10%) y el cáncer del colon (5%).[19,20] Ochenta por ciento de las metástasis al cerebro se presentan en los hemisferios cerebrales, 15% se presentan en el cerebelo y 5% se presentan en el tronco encefálico.[20] Las metástasis al cerebro son múltiples en más de 70% de los casos, pero también se presentan metástasis solitarias.[19] Los cánceres de la región nasofaríngea comprometen el cerebro por extensión directa a lo largo de los nervios craneales o a través de los conductos en la base del cráneo. Las metástasis durales constituyen hasta 9% de las metástasis totales al SNC.[21]

No debe asumirse que una lesión en el cerebro es una metástasis simplemente porque el paciente ha tenido un cáncer previo; dicha suposición puede dar lugar a pasar por alto el tratamiento apropiado para un tumor curable. Los tumores primarios del cerebro rara vez se diseminan a otras áreas del cuerpo, pero se pueden diseminar a otras partes del cerebro y el eje espinal.

El diagnóstico de la metástasis cerebral en los pacientes de cáncer, se basa en el historial médico del paciente, examen neurológico y procedimiento diagnósticos. Los pacientes pueden describir dolores de cabeza, debilidad, convulsiones, defectos sensoriales o problemas para caminar. Con frecuencia, los miembros del grupo familiar o círculo de amistades pueden notar letargo, carga emocional o cambios de personalidad.

Un examen físico puede mostrar hallazgos objetivos de tipo neurológico o solo cambios cognitivos menores. La presencia de lesiones múltiples o una alta predilección de tumores pueden ser suficientes para hacer el diagnóstico de metástasis. En el caso de una lesión solitaria o una relación cuestionable con el tumor primario, puede ser necesario llevar a cabo una biopsia cerebral (generalmente de tipo estereotáctica). En un estudio, el diagnóstico de metástasis cerebral única, se cambió en seis casos de 54 pacientes una vez realizada la biopsia. Estos seis pacientes tuvieron tumores cerebrales primarios o lesiones infecciosas o inflamatorias.[22] En el momento de diagnosticar una metástasis, una TC con contraste o IRM con gadolinio resultan bastante sensibles. La TEP y la evaluación espectroscópica son estrategias nuevas para el diagnóstico de la metástasis cerebral y para diferenciar la metástasis de otras lesiones intracraneales.[23]

Bibliografía

American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2008. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2008. Also available online. ⁸ Last accessed July 24, 2008.
Levin VA, Leibel SA, Gutin PH: Neoplasms of the central nervous system. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 6th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2001, pp 2100-60.
Trends in SEER incidence and U.S. mortality using the joinpoint regression program 1975-2000 with up to three joinpoints by race and sex. In: Ries LAG, Eisner MP, Kosary CL, et al.: SEER Cancer Statistics Review, 1975-2000. Bethesda, Md: National Cancer Institute, 2003., Section 3: Brain and Other Nervous System Cancer (Invasive), Table III-1. Also available online. ⁹ Last accessed August 4, 2008.
Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al.: Estimating the world cancer burden: Globocan 2000. Int J Cancer 94 (2): 153-6, 2001. [PUBMED Abstract]
Preston-Martin S: Descriptive epidemiology of primary tumors of the spinal cord and spinal meninges in Los Angeles County, 1972-1985. Neuroepidemiology 9 (2): 106-11, 1990. [PUBMED Abstract]
Behin A, Hoang-Xuan K, Carpentier AF, et al.: Primary brain tumours in adults. Lancet 361 (9354): 323-31, 2003. [PUBMED Abstract]
Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000.
Moss AR: Occupational exposure and brain tumors. J Toxicol Environ Health 16 (5): 703-11, 1985. [PUBMED Abstract]
Hochberg FH, Miller G, Schooley RT, et al.: Central-nervous-system lymphoma related to Epstein-Barr virus. N Engl J Med 309 (13): 745-8, 1983. [PUBMED Abstract]
Schabet M: Epidemiology of primary CNS lymphoma. J Neurooncol 43 (3): 199-201, 1999. [PUBMED Abstract]
Hutter A, Schwetye KE, Bierhals AJ, et al.: Brain neoplasms: epidemiology, diagnosis, and prospects for cost-effective imaging. Neuroimaging Clin N Am 13 (2): 237-50, x-xi, 2003. [PUBMED Abstract]
Cloughesy T, Selch MT, Liau L: Brain. In: Haskell CM: Cancer Treatment. 5th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co, 2001, pp 1106-42.
Ricci PE: Imaging of adult brain tumors. Neuroimaging Clin N Am 9 (4): 651-69, 1999. [PUBMED Abstract]
Buckner JC: Factors influencing survival in high-grade gliomas. Semin Oncol 30 (6 Suppl 19): 10-4, 2003. [PUBMED Abstract]
Louis DN, Cavenee WK: Neoplasms of the central nervous system. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 6th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2001, pp 2091-100.
DeAngelis LM: Brain tumors. N Engl J Med 344 (2): 114-23, 2001. [PUBMED Abstract]
Ueki K, Nishikawa R, Nakazato Y, et al.: Correlation of histology and molecular genetic analysis of 1p, 19q, 10q, TP53, EGFR, CDK4, and CDKN2A in 91 astrocytic and oligodendroglial tumors. Clin Cancer Res 8 (1): 196-201, 2002. [PUBMED Abstract]
Giordana MT, Ghimenti C, Leonardo E, et al.: Molecular genetic study of a metastatic oligodendroglioma. J Neurooncol 66 (3): 265-71, 2004. [PUBMED Abstract]
Patchell RA: The management of brain metastases. Cancer Treat Rev 29 (6): 533-40, 2003. [PUBMED Abstract]
Wen PY, Black PM, Loeffler JS: Treatment of metastatic cancer. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 6th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2001, pp 2655-70.
Posner JB, Chernik NL: Intracranial metastases from systemic cancer. Adv Neurol 19: 579-92, 1978. [PUBMED Abstract]
Noordijk EM, Vecht CJ, Haaxma-Reiche H, et al.: The choice of treatment of single brain metastasis should be based on extracranial tumor activity and age. Int J Radiat Oncol Biol Phys 29 (4): 711-7, 1994. [PUBMED Abstract]
Schaefer PW, Budzik RF Jr, Gonzalez RG: Imaging of cerebral metastases. Neurosurg Clin N Am 7 (3): 393-423, 1996. [PUBMED Abstract]

Clasificación

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica ².)

La presente clasificación se basa en la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de los tumores del sistema nervioso central.[1] El método de la OMS incorpora e interrelaciona morfología, citogenética, genética molecular y marcadores inmunológicos en un intento por formular una clasificación celular que se aplique universalmente y que sea válida desde el punto de vista del pronóstico. Se dejaron de lado intentos anteriores por crear una clasificación sobre la base de la clasificación TNM: el tamaño del tumor (T) es menos relevante que la histología y la ubicación del tumor, el estado nodular (N) no corresponde porque el cerebro y la médula espinal no tienen sistema linfático y la diseminación metastásica (M) es aplicable en raras ocasiones dado que la vida de la mayoría de los pacientes con neoplasias del sistema nervioso central (SNC) no se prolongan lo suficiente para que se desarrolle una enfermedad metastásica.[2]

La clasificación por grados de la OMS para los tumores del SNC establece una escala para determinar la malignidad según las características histológicas del tumor.[3] Los grados histológicos son los siguientes:

El grado I de la OMS incluye lesiones de bajo potencial proliferativo, naturaleza frecuentemente discreta y posibilidad de curación al cabo de la resección quirúrgica sola.

El grado II de la OMS incluye lesiones que por lo general son infiltrantes y de baja utilidad mitótica pero que recidivan. Algunos tipos de tumores tienden a avanzar a grados más altos de malignidad.

El grado III de la OMS incluye lesiones de malignidad histológica probada, en general, en forma de actividad mitótica, capacidad de infiltración claramente expresada y anaplasia.

El grado IV de la OMS incluye lesiones que presentan actividad mitótica las hace propensas a la necrosis y, en general, se relacionan con evolución prequirúrgica y posquirúrgica rápida de la enfermedad.

El esquema siguiente es una adaptación de la clasificación de la OMS. Los tumores de origen glial se agrupan bajo un encabezado común y se han excluido los tumores restringidos al sistema nervioso periférico. A continuación, se enumeran algunos tumores poco comunes o exclusivamente pediátricos para los fines de la clasificación, pero no se analizan en el texto siguiente.

Tumores neuroepiteliales ¹⁰.
1. Tumores gliales.
  1. Tumores astrocíticos ¹¹.
    1. Astrocitoma pilocítico ¹².
    2. Astrocitoma difuso ¹³ (incluso el fibrilar, protoplásmico y gemistocítico).
    3. Astrocitoma anaplásico ¹⁴.
    4. Glioblastoma ¹⁵ (incluso el de células gigantes y gliosarcoma).
    5. Xantoastrocitoma pleomórfico ¹⁶.
    6. Astrocitoma subependimario de células gigantes ¹⁷.
  2. Tumores oligodendrogliales ¹⁸.
    1. Oligodendroglioma ¹⁹.
    2. Oligodendroglioma anaplásico ²⁰.
  3. Gliomas mixtos ²¹.
    1. Oligoastrocitoma ²².
    2. Oligoastrocitoma anaplásico ²³.
  4. Tumores ependimarios ²⁴.
    1. Ependimoma mixopapillar ²⁵.
    2. Subependimoma ²⁶.
    3. Ependimoma ²⁷ (celular, papilar, de células claras y tanicítico).
    4. Ependimoma anaplásico ²⁸.
  5. Tumores neuroepiteliales de origen incierto ²⁹.
2. Tumores neuronales y mixtos neurogliales ³³ (con algunos componentes gliales).
3. Tumores no gliales.
Tumores meníngeos ⁵⁰.
Tumores de células germinales ⁵⁴.
1. Germinoma ⁵⁵.
2. Carcinoma embrionario ⁵⁵.
3. Tumor del saco vitelino (tumor del seno endodérmico) ⁵⁵.
4. Coriocarcinoma ⁵⁵.
5. Teratoma ⁵⁵.
6. Tumor mixto de células germinales.
Tumores de la región selar ⁵⁶.
1. Adenoma de la hipófisis. (Para mayor información consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de tumores de la glándula pituitaria ⁵⁷.)
2. Carcinoma de la hipófisis.
3. Craneofaringioma ⁵⁸.
Tumores de histogénesis incierta ⁵⁹.
1. Hemangioblastoma capilar ⁶⁰.
Linfoma primario del SNC. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central ⁶.)
Tumores de los nervios periféricos que afectan el SNC ⁶¹.
1. Schwannoma ⁶².
Tumores metastásicos ⁶³.

Tumores neuroepiteliales

Tumores astrocíticos

Se ha observado un riesgo incrementado de tumores astrocíticos en pacientes tratados con radioterapia para adenomas de la hipófisis, craneofaringioma, tumores del parénquima pineal, germinomas y tiña del cuero cabelludo. Por otra parte, los niños tratados con radioterapia profiláctica del SNC que padecen leucemia linfoblástica aguda son más vulnerables a padecer astrocitomas. Las lesiones recidivantes suelen indicar evolución histológica a un grado mayor; esta evolución maligna se relaciona con una adquisición acumulativa de múltiples alteraciones genéticas.[4]

El astrocitoma pilocítico (grado I de la OMS) es un tumor completamente circunscrito, de crecimiento lento, que suele ser quístico y que se manifiesta principalmente en los niños y los adultos jóvenes.[5] Desde el punto de vista histológico, los astrocitomas pilocíticos están compuestos de proporciones variables de células bipolares compactadas con fibras de Rosenthal y células multipolares de textura suelta con microquistes y cuerpos granulares. Este tumor es el glioma más común en los niños y representa 10% de los tumores astrocíticos cerebrales y 85% de los tumores cerebelares. Se presenta en todo el neuroeje; los sitios preferidos son el nervio óptico, el quiasma óptico, el hipotálamo, el tálamo y los ganglios basales, los hemisferios cerebrales, el cerebelo y el tronco cerebral. El astrocitoma pilocítico es el principal tumor del SNC asociado con la neurofibromatosis de tipo 1 (NF1). No hay citogenética o genética molecular específica para este tumor, el cual es mortal en raras ocasiones.

Para mayor información sobre el tratamiento, consultar la sección de este sumario sobre los astrocitomas pilocíticos ⁶⁴.

El astrocitoma difuso (grado II de la OMS), conocido también como astrocitoma difuso de grado bajo, está caracterizado por el crecimiento lento y la infiltración de estructuras cerebrales vecinas.[6] Histológicamente, los astrocitomas difusos están compuestos por astrocitos fibrilares bien diferenciados o neoplásicos gemistocíticos. Por lo general, este tipo de tumor afecta a los adultos jóvenes y tiende a la evolución maligna a astrocitoma anaplásico y, finalmente, glioblastoma. Los astrocitomas difusos representan 35% de los tumores cerebrales astrocíticos.[7] Se localizan en cualquier región del SNC pero más comúnmente se desarrollan en el cerebro. Las tres variantes histológicas incluyen astrocitoma fibrilar, astrocitoma gemistocítico y astrocitoma protoplásmico. Estos tipos de tumores afectan a los pacientes con mutaciones heredadas de la línea germinal TP53 (síndrome de Li-Fraumeni). En más de 60% de los casos se han observado mutaciones de TP53 (conocidas también como p53). La alteración cromosómica más común observada en el astrocitoma difuso es la supresión de la banda cromosómica 17p13.1.[7] El tiempo de supervivencia medio después de la intervención quirúrgica es entre 6 y 8 años, con considerable variación individual.

Para mayor información sobre el tratamiento, consultar la sección de este sumario sobre los astrocitomas difusos ⁶⁵.

El astrocitoma anaplásico (grado III de la OMS), conocido también como astrocitoma maligno y astrocitoma de grado alto, surge a raíz de un astrocitoma difuso o se manifiesta de novo sin indicación de un precursor menos maligno.[8] Desde el punto de vista histológico, este tumor tiene más celularidad, atipia nuclear clara y actividad mitótica marcada cuando se lo compara con un astrocitoma difuso. Los astrocitomas anaplásicos tienden intrínsicamente a progresar a glioblastoma. La edad promedio en el momento de la biopsia es de aproximadamente 41 años. Este tumor afecta principalmente los hemisferios cerebrales. Tiene una frecuencia alta de mutaciones de TP53, la cual es similar a la del astrocitoma difuso. Las anomalías cromosómicas no son específicas. Muchas de las alteraciones genéticas observadas en los astrocitomas anaplásicos afectan a genes que regulan la evolución del ciclo celular.[7] El tiempo promedio hasta la evolución es de dos años. Los factores predictivos positivos comprenden juventud y alto estado de actividad del paciente, y resección tumoral macroscópica total.

Para mayor información sobre el tratamiento, consultar la sección de este sumario sobre los astrocitomas anaplásicos ⁶⁶.

El glioblastoma (grado IV de la OMS), conocido también como glioblastoma multiforme, se genera a partir de un astrocitoma difuso o de un astrocitoma anaplásico, pero más frecuentemente se presenta de novo sin manifestación de un precursor menos maligno.[9] Histológicamente, este tumor es un glioma celular anaplásico compuesto por células tumorales astrocíticas, escasamente diferenciadas, generalmente pleomórficas, con atipia nuclear marcada y actividad mitótica enérgica. El glioblastoma secundario es el término empleado para describir un glioblastoma que se desarrolló a partir de un astrocitoma difuso o de un astrocitoma anaplásico. El glioblastoma es el tumor cerebral más frecuente y representa casi de 12% a 15% de todos los tumores cerebrales y de 50% a 60% de todos los tumores astrocíticos. La incidencia pico se presenta entre las edades de 45 y 70 años. El glioblastoma afecta principalmente a los hemisferios cerebrales. Las dos variantes histológicas incluyen: glioblastoma de células gigantes y gliosarcoma. El glioblastoma se ha relacionado con anomalías genéticas más específicas que cualquier otra neoplasia astrocítica, pero ninguna es específica al mismo. La amplificación del locus del receptor del factor de crecimiento epidérmico, se observa en prácticamente 40% de los glioblastomas primarios pero no es frecuente en los glioblastomas secundarios; en 45% de los glioblastomas primarios se observan las mutaciones del gen PTEN y estas son más frecuentes en los glioblastomas primarios que en los secundarios.[7] Las alteraciones cromosomáticas observadas con mayor frecuencia son la pérdida de la heterocigosidad del cromosoma 10 y la pérdida de toda una copia del cromosoma 10. En el síndrome de Turcot de tipo 1 relacionado con reparaciones no compatibles se observan glioblastomas. El glioblastoma se encuentran entre las neoplasias humanas más agresivamente malignas, con una duración total media de la enfermedad inferior a un año en pacientes con glioblastoma primario. La mutación del gen PTEN se relaciona con pronóstico deficiente en un subconjunto de pacientes con gliomas.[7]

Para mayor información sobre el tratamiento, consultar la sección de este sumario sobre el glioblastoma ⁶⁷.

El xantoastrocitoma pleomórfico (grado II de la OMS) es un tumor astrocítico poco común compuesto por células pleomórficas y lipidizadas que expresan la proteína acídica fibrilar glial (GFAP, por sus siglas en inglés).[10] Este tipo de tumor representa menos de 1% de las neoplasias astrocíticas, generalmente se manifiesta en los niños y los adultos jóvenes y, con frecuencia, compromete el cerebro y las meninges. Tiene un pronóstico relativamente favorable; se han observado tasas de supervivencia sin recidiva de 72% a los cinco años y de 61% a los 10 años. No hay citogenética o genética molecular específica para este tumor.

El astrocitoma subependimario de células gigantes (ASCG) (grado I de la OMS) es un tumor benigno, de crecimiento lento que generalmente surge en la pared de los ventrículos laterales y está compuesto por astrocitos ganglioides grandes.[11] El ASCG se manifiesta casi exclusivamente en pacientes con complejo de esclerosis tuberosa (CET); su incidencia oscila entre aproximadamente 6% y 16% de los pacientes con CET. Habitualmente, el SEGA se manifiesta durante las dos primeras décadas de vida. Los estudios sobre el ligamiento genético indican dos lugares de CET diferentes en el cromosoma 9q (CET1) y en el cromosoma 16p (CET2). Aún no se ha determinado su relación con los tumores astrogliales.[1]

Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Tratamiento del astrocitoma cerebral infantil/glioma maligno ⁶⁸; Tratamiento del glioma del tronco encefálico infantil ⁶⁹; Tratamiento del astrocitoma cerebeloso infantil ⁷⁰ y Tratamiento del glioma de las vías ópticas y del hipotálamo infantil ⁷¹.

Tumores oligodendrogliales

La alteración genética más común en los tumores oligodendrogliales es la pérdida de la heterocigosidad en el brazo largo del cromosoma 19q, cuya incidencia oscila entre 50% y más de 80%.[12] La segunda alteración genética más común en los tumores oligodendrogliales es la pérdida de la heterocigosidad en el brazo corto del cromosoma 1p. Se han identificado anomalías cromosómicas específicas con supresiones tanto de 1p como de 19q para un subconjunto de tumores oligodendrogliales, que tienen una buena respuesta al tratamiento con lomustina, procarbacina y vincristina (PCV).[13,14] Se ha observado una supervivencia posquirúrgica media de 3 a 10 años para todos los grados histológicos de los tumores oligodendrogliales.[15]

El oligodendroglioma (grado II de la OMS) es un tumor bien diferenciado, compuesto predominantemente por células que por su morfología se asemejan al oligodendroglia, el cual crece de manera difusa en la corteza y la sustancia blanca.[12] Este tumor representa aproximadamente 50% de los tumores oligodendrogliales y entre 5% y 18% de los gliomas.[7] La mayoría de los oligodendrogliomas se manifiestan en adultos, con una incidencia pico en la quinta y la sexta décadas de vida. En comparación con los pacientes con astrocitoma, los pacientes con oligodendroglioma responden mejor a la radioterapia y la quimioterapia.[15] La temozolomida parece tener utilidad en los oligodendrogliomas y los oligoastrocitomas de grado bajo combinados con una pérdida alélica de 1p. Se notó mejoría clínica en el 51% de los pacientes y la respuesta radiológica fue de 31%.[16][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

El oligodendroglioma anaplásico (grado III de la OMS) es un tumor oligodendroglial con características histológicas focales o difusas de malignidad y un pronóstico menos favorable que el oligodendroglioma de grado II.[17] Casi 50% de los tumores oligodendrogliales son oligodendrogliomas anaplásicos.[7] Estos tipos de tumores se manifiestan principalmente en los adultos y por lo general como tumor primario en el lóbulo frontal y, como secundario, en el lóbulo temporal. En un estudio con 39 pacientes, la quimioterapia fue eficaz en los tumores con anomalía cromosómica (por ejemplo, pérdida alélica en el 1p y 19q, lo que está presente en el 65% de los tumores) con una tasa de respuesta a la terapia de combinación con procarbazina, lomustina y vincristina (PCV) cercana al 100%. La tasa de supervivencia a cinco años en este grupo fue de 95%.[18,19][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

(Para mayor información sobre el tratamiento, consultar la sección de este sumario sobre los tumores oligodendrogliales ⁷².)

Gliomas mixtos

El oligoastrocitoma (grado II de la OMS) está compuesto por dos tipos de células neoplásicas distintas que se asemejan morfológicamente a células tumorales en el oligodendroglioma y del astrocitoma difuso.[20] Los cálculos de la incidencia varían muchísimo en gran medida. En un amplio estudio en los Estados Unidos, solo 1,8% de los gliomas se clasificaron como gliomas mixtos. Se ha observado que la edad mediana de los pacientes oscila entre 35 y 45 años. Este tumor demuestra predilección por los hemisferios cerebrales; los lóbulos frontales son los afectados con mayor frecuencia, seguidos por los lóbulos temporales. Estos tipos de tumores no contienen alteraciones genéticas específicas ni anomalías cromosómicas; sin embargo, casi 30% de los oligoastrocitomas tienen aberraciones genéticas que generalmente se encuentran en los tumores astrocíticos. En un estudio observó una supervivencia media de 6,3 años. La temozolomida parece tener utilidad en los oligodendrogliomas y los oligoastrocitomas de grado bajo combinados con una pérdida alélica de 1p. Se notó mejoría clínica en el 51% de los pacientes y la respuesta radiológica fue de 31%.[16][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

El oligoastrocitoma anaplásico (grado III de la OMS) es un tumor menos diferenciado que el oligoastrocitoma.[21] Estos tipos de tumores representaron 4% de los tumores en una amplia serie de gliomas anaplásicos supratentoriales en el adulto. Se ha notificado que la edad promedio de los pacientes es 45 años. Los oligoastrocitomas anaplásicos son tumores predominantemente hemisféricos y los lóbulos frontales comprometen con mayor frecuencia que los lóbulos temporales. Estos tumores comparten muchas alteraciones genéticas que también se asocian con la evolución de astrocitomas y oligodendrogliomas. El pronóstico de los pacientes con oligoastrocitomas anaplásicos es relativamente precario, si bien es mucho mejor que para los pacientes con glioblastoma.

(Para mayor información sobre el tratamiento, consultar la sección de este sumario sobre los gliomas mixtos ⁷³.)

Tumores ependimarios

El ependimoma mixopapilar (grado I de la OMS) es un tumor astrocítico, de crecimiento lento, caracterizado histológicamente por células tumorales con una disposición papilar en torno a centros estromales mucoides vascularizados.[22] En una amplia serie de casos de tumores ependimarios, se determinó que 13% era del tipo mixopapilar. La edad promedio en el momento de la presentación es de aproximadamente 36 años. Este tumor se manifiesta casi exclusivamente en la región del conus-cola-filum terminale de la médula espinal. No hay citogenética o genética molecular específica para este tumor. El pronóstico para los pacientes con ependimomas mixopapilares es bueno, con la posibilidad de más de 10 años de supervivencia al cabo de la resección total o parcial.

El subependimoma (grado I de la OMS) es una neoplasia glial de crecimiento lento que se adhiere generalmente a la pared ventricular.[23] En una amplia serie de casos, este tipo histológico representó 8,3% de los tumores ependimarios. Este tumor se presenta con mayor frecuencia en varones de edad media y edad avanzada. No se han encontrado anomalías citogénicas sistemáticas. El subependimoma tiene un buen pronóstico; la extirpación quirúrgica es curativa, por lo general.

El ependimoma (grado II de la OMS) es un tumor de crecimiento lento de niños y los adultos jóvenes, que origina en la pared de los ventrículos cerebrales o en el conducto raquídeo y está compuesto por células ependimarias neoplásicas.[11] Estos tipos de tumores representan 3% a 5% de los tumores neuroepiteliales y 30% de los tumores en los niños menores de tres años de edad. Los ependimomas son las neoplasias neuroepiteliales más comunes en la columna vertebral y comprenden entre 50% y 60% de los gliomas raquídeos. Estos tumores se presentan en cualquier lugar del sistema ventricular y en el conducto raquídeo; se desarrollan con mayor frecuencia en la fosa posterior y en la médula espinal, seguidos de los ventrículos laterales y en el tercer ventrículo. Las variantes histológicas comprenden el ependimoma celular, el ependimoma papilar, el ependimoma de células claras y el ependimoma tanicítico. Casi un 33% de los ependimomas comprenden aberraciones del cromosoma 22. Estos tipos de tumores no contienen alteraciones genéticas específicas. Los ependimomas raquídeos son una manifestación primaria de la neurofibromatosis de tipo 2 (NF2), lo cual indica una función posible para el gen NF2 en estas neoplasias. En una serie de pacientes adultos con ependimoma, la tasa de supervivencia a 5 y 10 años fue alrededor de 57% y 45%, respectivamente.

El ependimoma anaplásico (grado III de la OMS) es un glioma maligno de origen ependimario con crecimiento acelerado y un desenlace desfavorable, especialmente en los niños.[24] Los datos sobre la incidencia varían considerablemente. No se conocen alteraciones genéticas específicas para este tumor. Las correlaciones del pronóstico entre la histología y el resultado clínico han sido inconsistentes. En una amplia serie, no se observó correlación entre los períodos de supervivencia y los hallazgos histopatológicos clásicos de malignidad.

(Para mayor información sobre el tratamiento, consultar la sección de este sumario sobre los tumores ependimarios ⁷⁴. Para mayor información, consultar los sumarios de Tratamiento del ependimoma infantil ⁷⁵ y el Tratamiento de los tumores embrionarios del sistema nervioso central infantil ⁷⁶.)

Tumores neuroepiteliales de origen incierto

El astroblastoma (no tiene un grado de la OMS) es un tumor glial poco común que se manifiesta preferentemente en los adultos jóvenes. Desde el punto de vista histológico, está caracterizado por un patrón perivascular de células astrocíticas positivas a la GFAP con procesos amplios, sin disminución, que irradian hacia un vaso sanguíneo central.[25] Se trata de un tumor inusual para el cual no hay datos epidemiológicos confiables. Los datos clínico-patológicos son insuficientes para establecer un grado de la OMS. Los hemisferios cerebrales son los más afectados; también se desarrollan tumores en el cuerpo calloso, el cerebelo, los nervios ópticos, el tronco encefálico y la cauda equina. Los astroblastomas de grado bajo parecen tener un mejor pronóstico que los que tienen características histológicas de grado alto.

El glioma coroide del tercer ventrículo (grado II provisional de la OMS) es un tumor glial de crecimiento lento, poco corriente, localizado en el tercer ventrículo de los adultos. Histológicamente está caracterizado por conglomerados y cordones de células tumorales epitelioides que expresan GFAP dentro de un estroma variablemente mucinoso que, en general, contiene un infiltrado linfoplasmacítico.[26] Los pacientes tienen 46 años de edad, en promedio. La ubicación de los gliomas cordoides dentro del tercer ventrículo y su adhesión a las estructuras hipotalámicas y supraselares suelen impedir la resección completa. En 50% de los pacientes sometidos a resecciones subtotales se ha observado el agrandamiento posquirúrgico del tumor.

Gliomatosis cerebri (grado III de la OMS) es un tumor glial difuso, poco corriente, que infiltra extensamente el cerebro, en más de dos lóbulos, con frecuencia bilateralmente, y que se suele extender a las estructuras infratentoriales y a la médula espinal.[27] En una amplia serie retrospectiva, la incidencia pico fue en pacientes de entre los 40 y 50 años de edad. Este tumor no tiene anomalías cromosómicas o alteraciones genéticas específicas; sin embargo, los cambios cromosómicos, en general, no son similares a los observados en los astrocitomas, lo cual sugiere que este tumor pertenece a una categoría genética separada. Por regla general, el pronóstico es malo. Un análisis de supervivencia que incluyó a 124 pacientes reveló que 53% murieron dentro de los 12 meses posteriores al inicio de los síntomas, 63% a los 24 meses y 73% a los 36 meses.

Tumores neuronales y neurogliales mixtos

Estos tipos de tumores son relativamente poco comunes y, en general, tienen un pronóstico favorable.[28]

El gangliocitoma (grado I de la OMS) y el ganglioglioma (grado I o II de la OMS) son tumores neuroepiteliales bien diferenciados, de crecimiento lento, que comprenden células ganglionales neoplásicas, maduras, ya sea aisladas (gangliocitoma) o en combinación con células gliables neoplásicas (ganglioglioma).[28] Ocasionalmente se observan gangliogliomas anaplásicos (grado III de la OMS), es decir, gangliogliomas que revelan características anaplásicas en su componente glial. Los casos poco frecuentes sufren cambios en el componente glial correspondiente al grado IV de la OMS (glioblastoma). Estos tipos de tumores representan 0,4% de los tumores del SNC y 1,3% de los tumores cerebrales y pueden manifestarse a cualquier edad. Estos tipos de tumores pueden aparecer en todo el SNC; la mayoría es supratentorial y compromete el lóbulo temporal. El gangliocitoma displásico del cerebelo (enfermedad de Lhermitte-Duclos) se manifiesta en el entorno de la enfermedad de Cowden, la cual se asocia con una mutación de la línea germinal del gen PTEN/MMAC1 (localizado en 10q23). No se asocian anomalías cromosómicas ni genética molecular específica con los casos esporádicos. Discrepa la correlación de la anaplasia con el resultado clínico.

El astrocitoma desmoplásico infantil (ADI) y el ganglioglioma desmoplásico infantil (GDI) (grado I de la OMS) son tumores quísticos grandes de los lactantes que afectan la corteza cerebral superficial y las leptomeninges, con frecuencia adheridos a la dura.[29] El GDI tiene un componente neuronal variable además de los astrocitos neoplásicos. Se trata de neoplasias poco corrientes que, por regla general, se manifiestan dentro de los dos primeros años de vida. No hay citogenética o genética molecular específica para estos tipos de tumores. Los estudios de seguimiento indican que la resección total macroscópica permite la supervivencia a largo plazo de los pacientes con ADI y GDI.

El tumor neuroepitelial disembrioplásico (grado I de la OMS) es una neoplasia benigna, neuroglial, generalmente supratentorial, que afecta primordialmente a los niños y a los adultos jóvenes con antecedentes de larga data de convulsiones parciales.[30] En un estudio, se determinó que casi 90% de las lesiones asociadas con convulsiones farmacorresistentes eran tumores neuroepiteliales disembrioplásicos. Este tipo de tumor se desarrolla en cualquier parte de la corteza supratentorial, pero tiende a hacerlo en el lóbulo temporal. Ocasionalmente afecta a los pacientes con NF1. El pronóstico es satisfactorio.

El neurocitoma central (grado II de la OMS) está compuesto por células redondeadas con diferenciación neuronal.[31] En una serie quirúrgica amplia, su incidencia osciló entre 0,25% y 0,5% de los tumores cerebrales. Casi 75% de estos tipos de tumores se diagnostican entre las edades de 20 y 40 años. No hay anomalías citogenéticas o genética molecular para este tumor. El curso clínico del neurocitoma central es benigno; el tratamiento preferido es la resección quirúrgica completa. La radioterapia de rescate se puede utilizar también en aquellos pacientes cuyos tumores no fueron resecados en su totalidad.[32]

El liponeurocitoma cerebelar (grados I o II de la OMS), anteriormente llamado meduloblastoma lipomatoso, es una neoplasia cerebelar poco común con diferenciación neuronal, neurocítica avanzada y diferenciación lipomatosa focal.[33] Este tumor suele aparecer, por lo general, en la quinta o sexta década de vida de los pacientes. El liponeurocitoma cerebelar se asocia con un resultado clínico favorable.

El paraganglioma (grado I de la OMS) es una neoplasia neuroendocrina, normalmente encapsulada y benigna, que surge en células especializadas de la cresta neural en relación con los ganglios autonómicos segmentados o colaterales (paraganglios) en todo el cuerpo.[34] Según la ubicación anatómica, este tumor se conoce también como paraganglioma del cuerpo carotídeo (quimiodectoma) y el parangaglioma yugulotimpánico (tumor del glomo yugular). Un tumor poco común, paraganglioma, que normalmente, se presenta como un tumor intradural raquídeo en la región de la cola de caballo. Los tumores del cuerpo carotídeo tienen conglomerados familiares. No hay anomalías citogenéticas o genética molecular específicas para este tumor. En la evaluación de un pronóstico, la ubicación del tumor es más relevante que la histología; la tasa metastásica del paranganglioma paraaórtico es elevada (28%–42%), en comparación con la de los tumores del cuerpo carotídeo (2%–9%). Casi 50% de los tumores del glomo yugular reinciden localmente; solo 5% hacen metástasis.

Tumores embrionarios

El ependimoblastoma (grado IV de la OMS) es un tumor cerebral embrionario maligno poco corriente que afecta a los neonatos y a los niños de corta edad.[35] Los ependimoblastomas suelen ser grandes, supratentoriales y, en general están relacionados con los ventrículos, si bien afectan a otros sitios. Estos tipos de tumores crecen rápidamente, con diseminación craneoespinal y tienen un desenlace mortal dentro de los 6 a los 12 meses después del diagnóstico.

El meduloblastoma (grado IV de la OMS) es un tumor embrionario maligno, invasor del cerebelo que afecta principalmente a los niños, tiene diferenciación de predominancia neuronal y una tendencia a hacer metástasis por las vías del líquido cefalorraquídeo.[36] La incidencia anual es del orden de 0,5 por 100.000 niños menores de 15 años de edad. Durante la edad adulta, 80% de los meduloblastomas se presentan en personas de entre 21 y 40 años de edad. Estos tipos de tumores en raras ocasiones se presentan más allá de la quinta década de vida. Se han diagnosticado meduloblastomas en varios síndromes de cáncer familiar, como mutaciones de la línea germinal TP53, el síndrome del carcinoma nevoide de células basales (SCNCB) y el síndrome de Turcot de tipo 2. La anomalía citogenética específica más común en los meduloblastomas es el isocromosoma 17q [i(17q)], el cual está presente en casi 50% de los casos. Se han descrito diversas alteraciones genéticas en este tumor pero ninguna parece ser específica. Se ha calculado que la tasa de supervivencia a los cinco años es de 50% a 70%. La incidencia en los adultos es de 0,05 por 100.000. El meduloblastoma responde a la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia.[37]

El tumor neuroectodérmico primitivo supratentorial (TNPS) (grado IV de la OMS) es un tumor embrionario en el cerebro o la región supraselar que comprende células neuroepiteliales indiferenciadas o diferenciadas, que tienen la capacidad para la diferenciación a lo largo de líneas neuronales, astrocíticas, ependimarias, musculares o melanocíticas.[38] Los sinónimos son meduloblastoma cerebral, neuroblastoma cerebral, ganglioneuroblastoma cerebral, tumor azul y tumor neuroectodérmico primitivo. Es un tumor poco corriente que se manifiesta en los niños (edad promedio, 5,5 años); no se ha determinado una incidencia precisa. No hay anomalías citogénicas ni genética molecular que sean específicas para este tumor. Se ha observado que la tasa de supervivencia global de cinco años es del orden del 34%.

(Para mayor información sobre el tratamiento, consultar la sección de este sumario sobre los Tumores embrionarios ⁴⁰. Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Tratamiento del meduloblastoma infantil ⁷⁷, Tratamiento de los tumores neuroectodérmicos primitivos supratentoriales y el pineoblastoma ⁷⁸ y Tratamiento de los tumores embrionarios del sistema nervioso central infantil ⁷⁶.)

Tumores del plexo coroideo

El papiloma del plexo coroideo (grado I de la OMS) y el carcinoma del plexo coroideo (grado III de la OMS) son neoplasias papilares intraventriculares derivadas del epitelio del plexo coroideo.[39] Estos tipos de tumores representan 0,4% a 0,6% de los tumores cerebrales, 2% a 4% de los tumores cerebrales en los niños y 10% a 20% de los tumores cerebrales que se manifiestan en el primer año de vida. Los papilomas son más numerosos que los carcinomas a razón de 10:1. Los tumores del ventrículo lateral afectan principalmente a los niños; los tumores del cuarto ventrículo están distribuidos de manera pareja entre todos los grupos de edad. Se ha asociado la infección por el virus símico 40 (SV40) a los tumores del plexo coroideo. Estos tipos de tumores suelen presentarse en pacientes con el síndrome de Li-Fraumeni. No hay anomalías citogénicas ni genética molecular específicas para estos tipos de tumores. El papiloma del plexo coroide ose cura quirúrgicamente y tiene una tasa de supervivencia a cinco años de hasta 100%. Los carcinomas del plexo coroideo tienen un desenlace menos favorable y una tasa de supervivencia del 40%.

Tumores del parénquima pineal

Los tumores del parénquima pineal se derivan de los pinealocitos o de sus precursores y se diferencian de otras neoplasias de la glándula pineal como los tumores astrocíticos y de células germinales.

El pinealocitoma (grado II de la OMS) es una neoplasia del parénquima pineal de crecimiento lento que se presenta principalmente en los adultos jóvenes.[40] Los pineocitomas representan menos de 1% de los tumores cerebrales y comprenden aproximadamente 45% de los tumores del parénquima pineal. Los adultos de 25 a 35 años de edad son los afectados con mayor frecuencia. No hay anomalías citogénicas o genética molecular específicas para este tumor. Se ha observado que la tasa de supervivencia a los cinco años puede llegar hasta un 86%.

El pineoblastoma (grado IV de la OMS) es un tumor embrionario primitivo de la glándula pineal altamente maligno que se manifiesta primariamente en los niños.[41] Los pineoblastomas son tumores cerebrales poco corrientes que comprenden aproximadamente 45% de los tumores del parénquima pineal. No hay anomalías citogénicas ni genética molecular que sean específicas para este tumor. Se han observadores tumores de apariencia similar a los pineoblastomas en pacientes con retinoblastoma familiar (bilateral). Las tasas estimadas de supervivencia de 1,3 y 5 años de los pacientes con pineoblastoma tratados con diferentes modalidades son de 88%, 78% y 58%, respectivamente.

Los tumores del parénquima pineal de diferenciación intermedia son tumores monomorfos que revelan celularidad moderadamente alta, atipia nuclear leve, mitosis ocasional y ausencia de rosetas pineocitomatosas grandes.[40] Comprenden casi 10% de los tumores del parénquima pineal y aparecen en todos los grupos de edad. No hay anomalías citogénicas ni genética molecular que sean específicas para este tumor. El comportamiento clínico es variable.

(Para mayor información sobre el tratamiento, consultar la sección de este sumario sobre los tumores del parénquima pineal ⁷⁹.) (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de los tumores neuroectodérmicos primitivos supratentoriales y el pineoblastoma ⁷⁸ y Tratamiento de los tumores embrionarios del sistema nervioso central infantil ⁷⁶.)

Tumores meníngeos

En las meninges se encuentran muchos tipos de tumores. Los más comunes son los meningiomas, que se desarrollan a partir de células meningoteliales. También se manifiestan muchos tumores mesenquimales, no meningoteliales, pero en general son infrecuentes en las meninges y suelen encontrarse más frecuentemente en otros sitios; solo se mencionan los hemangiopericitomas aquí porque son más frecuentes y, en el pasado, se los ha confundido con los meningiomas. Se encuentra también un espectro amplio de lesiones melanocíticas; pocas veces son hemangioblastomas y su histogénesis se clasifica incierta.

Los meningiomas (grados I a III de la OMS), por regla general, son tumores benignos de crecimiento lento, de grado I de la OMS adheridos a la duramadre y compuestos por células meningoteliales neoplásicas (aracnoidales).[42] Se calcula que los meningiomas comprenden entre 13% y 26% de los tumores cerebrales primarios y tienen una incidencia anual de casi 6 por 100.000 personas. Normalmente, los meningiomas afectan a los adultos, con un pico en las sexta y séptima décadas de vida. La afección es más predominante entre las mujeres que entre los hombres, con una razón de mujer a varón que alcanza 2:1. Los meningiomas atípicos (grado II de la OMS) constituyen 4,7% a 7,2% de los meningiomas, mientras que los meningiomas anaplásicos (malignos) (grado III de la OMS) representan 1,0% a 2,8% de los meningiomas. Estos meningiomas de grado más elevado revelan un predominio claro en los varones. La mayoría de los meningiomas surgen dentro de las cavidades intracraneal, orbital e intravertebral. Los meningiomas raquídeos son más comunes en la región torácica; los meningiomas atípicos y anaplásicos son más comunes en las convexidades de hoz y lateral.

Los meningiomas poseen una gama amplia de aspectos histopatológicos, entre ellos:

Grado I de la OMS: meningotelial, fibroso (fibroblástico), de transición (mixto), psamomatoso, angiomatoso, microquístico, secretorio, con abundancia de linfoplasmacitos y metaplásico.
Grado II de la OMS: atípico, cordoide y de células claras.
Grado III de la OMS: anaplásico (maligno), rabdoide y papilar.

El comportamiento maligno, como la invasión cerebral, se presenta en cualquier grado del meningioma.

Se sabe que estos tipos de tumores son inducidos por la radiación ionizante, con un intervalo de tiempo promedio hasta la aparición del tumor de 19 a 35 años, según la dosis de la radiación. La mayoría de los pacientes con meningiomas inducidos por radiación tienen antecedentes de dosis bajas de radiación en el cuero cabelludo como tratamiento de la tinea del cuero cabelludo; el segundo número más alto de meningiomas inducidos por la radiación se presenta en pacientes que han recibido dosis altas de radiación para el tratamiento de tumores primarios del cerebro. Los meningiomas múltiples suelen afectar a pacientes con neurofibromatosis 2 (NF2) y a otras familias sin NF2 con una predisposición hereditaria al meningioma.

En los meningiomas, la alteración citogénica más común es la supresión del cromosoma 22. Los resultados de los análisis de genética molecular indican que casi 50% de los meningiomas tienen pérdidas alélicas que comprometen la banda q12 del cromosoma 22. Tanto en meningiomas atípicos como anaplásicos se ven pérdidas alélicas de los brazos de los cromosomas 6q, 9p, 10q y 14q. Con la evolución de las lesiones del grado I al grado III de la OMS, se acumulan las alteraciones genéticas y citogenéticas. En 60% de los meningiomas esporádicos se detectaron mutaciones en el gen NF2. Después de la resección quirúrgica, la recidiva de casos es la siguiente: aproximadamente 7% a 20% en los meningiomas benignos (grado I de la OMS); 29% a 40% en los meningiomas atípicos (grado II de la OMS) y 50% a 78% en los meningiomas anaplásicos. Las características histológicas malignas se correlacionan con períodos de supervivencia más breves; se ha notificado una serie con una supervivencia media inferior a dos años para pacientes con meningiomas anaplásicos. La invasión cerebral indica una mayor posibilidad de recidiva, independientemente de la histología.

El hemangiopericitoma del SNC se consideró durante mucho tiempo un meningioma, pero se lo reconoce ahora como un tumor mesenquimático, no meningotelial que es indiferenciable histológicamente de los hemangiopericitomas que afectan tejido blando y con tendencia a reincidir y a diseminarse por metástasis fuera del SNC. Es un tumor altamente celular y muy vascularizado que casi siempre está adherido a la dura.[43] Los criterios histológicos para la clasificación no están establecidos sólidamente; no obstante, estos tipos de tumores parecen corresponderse histológicamente con los grados II o III de la OMS. Los hemangiopericitomas meníngeos comprenden casi 0,4% de todos los tumores primarios del SNC. Estos tipos de tumores tienden a aparecer a una edad más temprana que los meningiomas y surgen con más frecuencia en varones que en mujeres. No hay anomalías cromosomáticas o genética molecular específicas para este tumor. Después de la resección quirúrgica, la mayoría de los hemangiopericitomas se repiten; en dos series, se vio recidiva en 91% y en 85% de los casos, al cabo de 15 años. La recidiva se retarda con la radioterapia posquirúrgica. Gran parte de los hemangiopericitomas meníngeos finalmente hacen metástasis. En una serie de 28 pacientes que sobrevivieron la resección primaria, la probabilidad de muerte por el tumor fue de 61% a los 15 años.

Las lesiones melanocíticas son tumores benignos o malignos, difusos o restringidos que surgen de melanocitos de las leptomeninges.[44] Incluyen melanocitosis difusa (melanosis difusa) y melanosis neurocutánea, melanocitoma y melanoma maligno. Se presentan casos intermedios o mixtos. El melanocitoma representa 0,06% a 0,1% de los tumores cerebrales; las otras lesiones melanocíticas son menos corrientes. Por regla general, estas lesiones se manifiestan en la quinta década de vida con una razón mujer:varón de 2:1. La melanocitosis difusa compromete las leptomeninges supratentoriales e infratentoriales; los melanocitomas se presentan como masas sólidas en los compartimientos craneal y raquídeo. El pronóstico es malo tanto para la melanocitosis difusa como para el melanoma maligno.

Para mayor información sobre el tratamiento, consultar la sección de este sumario sobre los tumores meníngeos ⁵⁰.

Tumores de células germinales

Como grupo, los tumores de células germinales del SNC tienen incidencia muy variable.[45] En Europa y en América del Norte, comprenden 0,3% a 0,5% de todos los tumores cerebrales primarios; en Asia, estos tipos de tumores representan al menos 2,0% de todos los tumores cerebrales primarios. Los tumores de células germinales son principalmente neoplasias de los jóvenes; la incidencia alcanza un pico a los 10 a 12 años. Al igual que otros tumores de células germinales extragonadales, las variantes del SNC se mantienen cerca de la línea media; 80% o más surgen en estructuras en torno al tercer ventrículo, con el área de la glándula pineal como punto de origen más común, seguido por el compartimiento supraselar.

Los tipos histológicos de tumores de células germinales comprenden germinoma, teratoma (maduro, inmaduro y con transformación maligna), tumor del saco vitelino, carcinoma embrionario y coriocarcinoma. La OMS no tiene grados histológicos para estos tipos de tumores. El síndrome de Klinefelter (47 x YY) y una variedad de anomalías que comprenden la atrofia testicular, la ginecomastia, el hábito euconoide y las gonadotrofinas séricas elevadas conllevan un riesgo aumentado de tumor intracraneal de células germinales.[46-48] Desde el punto de vista citogenético, las anomalías del cromosoma 12 y la aneuploidia parecen delinear un grupo de tumores de células germinales que guardan elementos primordiales similares a las células germinales (por ejemplo, germinoma o seminoma) de teratomas puros y tumores del saco vitelino de brote congénito o infantil. No hay genética molecular específica para estos tipos de tumores.

Los germinomas más localizados se curan con radioterapia sola y tienen tasas de supervivencia a cinco años que oscilan entre 65% y 95%. Los pacientes con tumores de células germinales de otros tipos histológicos no tienen buena evolución, con excepción de aquellos que toleran la resección total completa de los teratomas maduros, que tienden a ser no invasores y son tratables con la escisión completa.

(Para mayor información sobre el tratamiento, consultar la sección de este sumario sobre los tumores de células germinales ⁸⁰. Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tumores del cerebro y la médula espinal en niños ⁵.)

Tumores de la región selar

Con mayor frecuencia, los tumores de la hipófisis se presentan en la región selar, pero tradicionalmente se separan. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tumores de la glándula pituitaria ⁵⁷.) Se encuentran también tumores de células granulares y cordomas.

El craneofaringioma (grado I de la OMS) es un tumor epitelial parcialmente cístico y benigno de la región selar que se presume deriva del epitelio de la bolsa de Rathke.[49] Se distinguen dos formas clinicopatológicas: adamantinomatosa y papilar. Este tipo de tumor representa 1,2% a 4,6% de los tumores cerebrales. La incidencia por edad es bimodal; se observan picos en niños de 5 a 14 años y en adultos mayores de 50 años. La localización más común es la supraselar con un componente intraselar. Entre estos, 30% se extienden en la sección anterior, 23% se extienden en la fosa media y 20% se extienden en el área retroclival. En una serie grande, 60% a 93% de los pacientes lograron supervivencia a 10 años sin recidiva. El factor de pronóstico más significativo en relación con la recidiva del tumor es el grado de la resección quirúrgica; el pronóstico empeora para las lesiones mayores de 5 cm. La tasa de recidiva es considerablemente más alta después de la resección incompleta.

(Para mayor información sobre el tratamiento, consultar la sección de este sumario sobre los tumores de la región selar ⁸¹. Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tumores del cerebro y la médula espinal en niños ⁵.)

Tumores de histogénesis incierta

El hemangioblastoma capilar (grado I de la OMS) se presenta esporádicamente y se asocia con la enfermedad del síndrome del tumor familiar de von Hippel-Lindau (VHL).[50] La enfermedad de VHL se hereda a través de un rasgo autosómico dominante y está caracterizada por lo siguiente: hemangioblastomas capilares del SNC y la retina, carcinoma renal de células claras, feocromocitoma, tumores pancreáticos y tumores del oído interno. El síndrome se relaciona con las mutaciones de la línea germinal del gen supresor del tumor de VHL, el cual se sitúa en el cromosoma 3p25-26. Se calcula que la enfermedad de VHL se manifiesta a tasas de 1:36.000 a 1:45.500 de la población del mundo. Los hemangioblastomas capilares, por regla general, afectan a los adultos; la edad media de los pacientes con los tumores en relación con VHL es de 29 años. Los hemangioblastomas capilares se presentan en cualquier parte del SNC; los tumores esporádicos se presentan principalmente en el cerebelo. Los pacientes con VHL suelen tener múltiples hemangioblastomas capilares en varios sitios, como el cerebelo, el tronco encefálico y la médula espinal. A la luz de los avances en las técnicas microquirúrgicas, los hemangioblastomas capilares esporádicos tienen mortalidad y morbilidad bajas. En la enfermedad de VHL, el hemangioblastoma es la causa más común de defunción, seguida por el carcinoma de células renales. Se ha notificado que la expectativa de vida media de los pacientes con VHL es de 49 años. Los pacientes con VHL mayores de 10 años de edad deben someterse al examen periódico por imaginología por resonancia magnética.

Tumores de los nervios periféricos que afectan el SNC

Por lo general, el schwannoma (grado I de la OMS), conocido también como neurilemoma y neurinoma, es un tumor benigno encapsulado compuesto por células de Schwann neoplásicas diferenciadas.[51] Se trata de un tumor común de los nervios periféricos que representa aproximadamente 8% de los tumores cerebrales y 29% de los tumores raquídeos primarios. Los schwannomas se presentan con frecuencia en pacientes con NF2. La incidencia pico es en la cuarta a sexta décadas de vida. Las tres variantes histológicas son el schwannoma celular, el schwannoma melanótico y el schwannoma plexiforme. Se han detectado mutaciones inactivantes del gen NF2 en el cromosoma 22q12 en casi 60% de los schwannomas. Los schwannomas son tumores benignos de crecimiento lento que solo en raras ocasiones se tornan malignos.

Tumores metastásicos

Los tumores metastásicos comprometen el SNC y se originan de forma discontinua de neoplasias sistémicas primarias. Los cánceres primarios más comunes que se diseminan al cerebro son cáncer del pulmón (50%), cáncer de mama (15%–20%), cáncer de sitio primario desconocido (10%–15%), melanoma (10%) y cáncer del colon (5%).[52,53] En más del 70% de los casos se disemina por metástasis múltiples al cerebro, pero también son posibles las metástasis solitarias.[53] Ochenta por ciento de las metástasis al cerebro afectan a los bordes arteriales de los hemisferios cerebrales,15% se encuentran en el cerebelo y 3% en los ganglios basales.

De 40% a 50% de las metástasis intramedulares a la médula espinal se originan en neoplasias primarias de pulmón. Los cánceres primarios más comunes que producen compresión epidural de la médula espinal son cáncer de mama (22%), cáncer del pulmón (15%), cáncer de próstata (10%) y linfoma (10%).[54] Las leucemias, linfomas, cáncer de mama y carcinomas del sistema gastrointestinal se relacionan con infiltración difusa de las leptomeninges.

Los factores de pronóstico comprenden edad más joven (<60 años), situación de alto rendimiento de Karnofsky (>70), número (<3 lesiones) y ubicación de las metástasis al SNC, sensibilidad del tumor al tratamiento y evolución de la neoplasia primaria.[52,54] La supervivencia media para los pacientes con metástasis múltiples al cerebro tratadas con radiación es de 3 a 6 meses.[54] La supervivencia de media de los pacientes con metástasis únicas al cerebro y enfermedad extracraneal limitada que son tratados con cirugía y con radioterapia a todo el cerebro es de prácticamente 10 a 16 meses.[52] El pronóstico de los pacientes con cáncer de mama que se disemina al cerebro, en general, es más favorables que el de los pacientes con metástasis al cerebro a partir de otros tipos de tumor primario; no obstante, el pronóstico de los pacientes con metástasis al cerebro a raíz de carcinoma colorrectal tiende a ser peor.

Bibliografía

Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000.
Brain and spinal cord. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 387-90.
Kleihues P, Burger PC, Scheithauer BW: The new WHO classification of brain tumours. Brain Pathol 3 (3): 255-68, 1993. [PUBMED Abstract]
Cavenee WK, Furnari FB, Nagane M, et al.: Diffusely infiltrating astrocytomas. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 10-21.
Burger PC, Scheithauer BW, Paulus W, et al.: Pilocytic astrocytoma. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 45-51.
Kleihues P, Davis RL, Ohgaki H, et al.: Diffuse astrocytoma. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 22-6.
Kitange GJ, Templeton KL, Jenkins RB: Recent advances in the molecular genetics of primary gliomas. Curr Opin Oncol 15 (3): 197-203, 2003. [PUBMED Abstract]
Kleihues P, Davis RL, Coons SW, et al.: Anaplastic astrocytoma. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 27-8.
Kleihues P, Burger PC, Collins VP, et al.: Glioblastoma. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 29-39.
Kepes JJ, Louis DN, Giannini C, et al.: Pleomorphic xanthoastrocytoma. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 52-4.
Wiestler OD, Lopes BS, Green AJ, et al.: Tuberous sclerosis complex and subependymal giant cell astrocytoma. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 227-30.
Reifenberger G, Kros JM, Burger PC, et al.: Oligodendroglioma. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 56-61.
Ueki K, Nishikawa R, Nakazato Y, et al.: Correlation of histology and molecular genetic analysis of 1p, 19q, 10q, TP53, EGFR, CDK4, and CDKN2A in 91 astrocytic and oligodendroglial tumors. Clin Cancer Res 8 (1): 196-201, 2002. [PUBMED Abstract]
Giordana MT, Ghimenti C, Leonardo E, et al.: Molecular genetic study of a metastatic oligodendroglioma. J Neurooncol 66 (3): 265-71, 2004. [PUBMED Abstract]
Kitange GJ, Smith JS, Jenkins RB: Genetic alterations and chemotherapeutic response in human diffuse gliomas. Expert Rev Anticancer Ther 1 (4): 595-605, 2001. [PUBMED Abstract]
Hoang-Xuan K, Capelle L, Kujas M, et al.: Temozolomide as initial treatment for adults with low-grade oligodendrogliomas or oligoastrocytomas and correlation with chromosome 1p deletions. J Clin Oncol 22 (15): 3133-8, 2004. [PUBMED Abstract]
Reifenberger G, Kros JM, Burger PC, et al.: Anaplastic oligodendroglioma. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 62-4.
Cairncross JG, Ueki K, Zlatescu MC, et al.: Specific genetic predictors of chemotherapeutic response and survival in patients with anaplastic oligodendrogliomas. J Natl Cancer Inst 90 (19): 1473-9, 1998. [PUBMED Abstract]
Ino Y, Betensky RA, Zlatescu MC, et al.: Molecular subtypes of anaplastic oligodendroglioma: implications for patient management at diagnosis. Clin Cancer Res 7 (4): 839-45, 2001. [PUBMED Abstract]
Reifenberger G, Kros JM, Burger PC, et al.: Oligoastrocytoma. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 65-7.
Reifenberger G, Kros JM, Burger PC, et al.: Anaplastic oligoastrocytoma. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 68-9.
Wiestler OD, Schiffer D, Coons SW, et al.: Myxopapillary ependymoma. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 78-9.
Wiestler OD, Schiffer D: Subependymoma. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 80-1.
Wiestler OD, Schiffer D, Coons SW, et al.: Ependymoma. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 72-6.
Lantos PL, Rosenblum MK: Astroblastoma. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 88-9.
Brat DJ, Scheithauer BW, Cortez SC, et al.: Chordoid glioma of the third ventricle. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 90-1.
Lantos PL, Bruner JM: Gliomatosis cerebri. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 92-3.
Nelson JS, Bruner JM, Wiestler OD, et al.: Ganglioglioma and gangliocytoma. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 96-8.
Taratuto AL, VandenBerg SR, Rorke LB: Desmoplastic infantile astrocytoma and ganglioglioma. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 99-102.
Daumas-Duport C, Pietsch T, Lantos PL: Dysembryoplastic neuroepithelial tumour. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 103-6.
Figarella-Branger D, Soylemezoglu F, Kleihues P, et al.: Central neurocytoma. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 107-9.
Leenstra JL, Rodriguez FJ, Frechette CM, et al.: Central neurocytoma: management recommendations based on a 35-year experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 67 (4): 1145-54, 2007. [PUBMED Abstract]
Kleihues P, Chimelli L, Giangaspero F: Cerebellar liponeurocytoma. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 110-1.
Soffer D, Scheithauer BW: Paraganglioma. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 112-4.
Becker LE, Cruz-Sanchez FF: Ependymoblastoma. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 127-8.
Giangaspero F, Bigner SH, Kleihues P, et al.: Medulloblastoma. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 129-37.
Brandes AA, Ermani M, Amista P, et al.: The treatment of adults with medulloblastoma: a prospective study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 57 (3): 755-61, 2003. [PUBMED Abstract]
Rorke LB, Hart MN, McLendon RE: Supratentorial primitive neuroectodermal tumour (PNET). In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 141-4.
Aguzzi A, Brandner S, Paulus W: Choroid plexus tumours. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 84-6.
Mena H, Nakazato Y, Jouvet A, et al.: Pineocytoma. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 118-20.
Mena H, Nakazato Y, Jouvet A, et al.: Pineoblastoma. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 116-8.
Louis DN, Scheithauer BW, Budka H, et al.: Meningiomas. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, 176-84.
Jääskeläinen J, Louis DN, Paulus W, et al.: Haemangiopericytoma. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 190-2.
Jellinger K, Chou P, Paulus W: Melanocytic lesions. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 193-5.
Rosenblum MK, Matsutani M, Van Meir EG: CNS germ cell tumors. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 208-14.
Hasle H, Mellemgaard A, Nielsen J, et al.: Cancer incidence in men with Klinefelter syndrome. Br J Cancer 71 (2): 416-20