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Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
Ensayos clínicos en curso

Como resultado de la eficacia de los tratamientos, solamente un pequeño número de niños y adolescentes con tumores extracraneales de células germinales sufren recidivas, aunque entre 20% y 30% de los pacientes con enfermedad extragonadal en estadio avanzado y adolescentes con enfermedad gonadal avanzada pueden padecer de enfermedad recurrente.[1,2] El tratamiento para la enfermedad recurrente y su éxito dependen del régimen terapéutico inicial y de la respuesta del tumor al tratamiento.

Si los niños varones con enfermedad testicular en estadio I que fueron tratados originalmente con resección quirúrgica y observación tienen un relapso, pueden recatarse, por lo general, mediante una escisión quirúrgica adicional y quimioterapia estándar con cisplatino, etopósido y bleomicina (PEB) o carboplatino, etopósido y bleomicina (JEB).[3,4] Varios estudios europeos también han rendido informes sobre tasas de rescate esperanzadoras para las pacientes con tumores de células germinales del ovario en estadio I que fueron tratadas originalmente con cirugía y observación.[5,6] Esta estrategia está siendo puesta a prueba en el ensayo clínico AGCT0132 del Grupo de Oncología Infantil (COG).

La mayoría de los tumores sacrococcígeos recurrentes reaparecen localmente en el sitio del tumor primario. Para estos niños, el tratamiento fundamental de rescate consiste en la resección quirúrgica completa del tumor recurrente y del cóccix; la quimioterapia preoperatoria puede facilitar la resección quirúrgica. En los pacientes en quienes no se logra la resección completa de rescate, debe pensarse en la posibilidad de administrar irradiación local posoperatoria.[7]

A pesar de tasas de cura globales de más de 80%, los niños con tumores extracraneales de células germinales que sufren recidiva después de la cirugía y la quimioterapia de combinación de tres fármacos con base en el platino (PEB y JEB) tienen un pronóstico desfavorable. Los informes relacionados con el tratamiento de estos niños y su resultado abarcan pequeñas muestras de pacientes.[7] Los informes sobre las estrategias de tratamiento de rescate utilizadas en los adultos con tumores recurrentes de células germinales incluyen mayores números de pacientes, pero las diferencias entre los niños y los adultos en cuanto a la ubicación del tumor primario de células germinales, el patrón de recaída y la biología de los tumores de células germinales en la infancia pueden limitar la aplicabilidad de los métodos de rescate de adultos a los pacientes pediátricos.[8]

En los adultos, las combinaciones de ifosfamida y cisplatino en dosis convencionales combinadas con etopósido o vinblastina (VeIP) se han utilizado como terapia inicial de rescate para los pacientes que no progresaron con la terapia PEB estándar.[9] Estos regímenes pueden lograr estados sin enfermedad relativamente satisfactorios en los pacientes con tumores gonadales primarios de células germinales que han tenido una respuesta completa (RC) a la quimioterapia previa basada en cisplatino, pero el resultado es más precario para los pacientes que nunca lograron una RC o los que tienen tumores mediastínicos no seminomatosos de células germinales y recaen después de una RC.[9] Una combinación del paclitaxel y gemcitabina ha demostrado actividad en los adultos con tumores de células germinales del testículo que han recaído después de la quimioterapia de dosis altas y el trasplante de células madre hematopoyéticas.[10] La combinación de paclitaxel, ifosfamida y cisplatino (TIP) ha mostrado una tasa de RC duradera de más de 70% en estos adultos con cáncer testicular no seminomatoso recurrente y buen pronóstico.[11]

La quimioterapia de altas dosis con rescate autólogo de células madre se ha explorado en los adultos. En un estudio de hombres con relapso del tumor testicular primario de células germinales, el uso de carboplatino y etopósido de altas dosis con rescate de células madre (dos ciclos) como método de rescate inicial rindió mejores resultados de supervivencia que el uso de este enfoque en pacientes con tumores de células germinales con recurrencias múltiples.[12] Los estudios pilotos de dosis intensas consecutivas de paclitaxel con ifosfamida y carboplatino con etopósido acompañadas por rescate de células madre, o de dosis convencionales de TIP seguidas de carboplatino, etopósido y tiotepa con rescate de células madre han rendido tasas de supervivencia de 40% y 30% respectivamente.[13,14] Se ha observado que los pacientes que sufren una segunda recidiva con altas concentraciones de gonadotropina coriónica humana, tumor mediastínico no seminomatoso de células germinales o evolución rápida después de la quimioterapia basada en el cisplatino derivan menos beneficios de la quimioterapia de rescate de altas dosis.[15,16] Un ensayo aleatorio de 211 pacientes adultos con cáncer testicular adultos tratados en Alemania y Canadá indicó que la quimioterapia secuencial de dosis alta (HDC, por sus siglas en inglés) dio resultados similares de supervivencia sin evolución (49% a 53% a un año) con menos defunciones tóxicas que la HDC simple.[17] Los intentos de rescate utilizando regímenes HDC pueden ofrecer pocos beneficios si el control local del tumor no se logra inicialmente.[18,19]

La función de HDC y el rescate de célula madre hematopoyética para los tumores de células germinales pediátricos recurrentes no está establecida, a pesar de los informes anecdóticos. En una serie europea, 10 de 23 niños con tumores recidivantes de células germinales extragonadales lograron una supervivencia sin enfermedad a largo plazo (seguimiento mediano de 66 meses) al usar a HDC con apoyo de células madre.[20] Se necesitan estudios adicionales para niños y adolescentes.

El siguiente es un ejemplo de ensayos clínicos nacionales o institucionales que se está llevando a cabo. Para información sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI. (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

• AGCT0521: aunque no existe un abordaje ordinario de rescate pediátrico AGCT0521 es para niños con tumores recidivantes de células germinales. El ensayo incluirá el uso de paclitaxel, ifosfamida y carboplatino.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent childhood malignant germ cell tumor. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

1. Mann JR, Raafat F, Robinson K, et al.: The United Kingdom Children's Cancer Study Group's second germ cell tumor study: carboplatin, etoposide, and bleomycin are effective treatment for children with malignant extracranial germ cell tumors, with acceptable toxicity. J Clin Oncol 18 (22): 3809-18, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Cushing B, Giller R, Cullen JW, et al.: Randomized comparison of combination chemotherapy with etoposide, bleomycin, and either high-dose or standard-dose cisplatin in children and adolescents with high-risk malignant germ cell tumors: a pediatric intergroup study--Pediatric Oncology Group 9049 and Children's Cancer Group 8882. J Clin Oncol 22 (13): 2691-700, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Schlatter M, Rescorla F, Giller R, et al.: Excellent outcome in patients with stage I germ cell tumors of the testes: a study of the Children's Cancer Group/Pediatric Oncology Group. J Pediatr Surg 38 (3): 319-24; discussion 319-24, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Rogers PC, Olson TA, Cullen JW, et al.: Treatment of children and adolescents with stage II testicular and stages I and II ovarian malignant germ cell tumors: A Pediatric Intergroup Study--Pediatric Oncology Group 9048 and Children's Cancer Group 8891. J Clin Oncol 22 (17): 3563-9, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Baranzelli MC, Bouffet E, Quintana E, et al.: Non-seminomatous ovarian germ cell tumours in children. Eur J Cancer 36 (3): 376-83, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Dark GG, Bower M, Newlands ES, et al.: Surveillance policy for stage I ovarian germ cell tumors. J Clin Oncol 15 (2): 620-4, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Schneider DT, Wessalowski R, Calaminus G, et al.: Treatment of recurrent malignant sacrococcygeal germ cell tumors: analysis of 22 patients registered in the German protocols MAKEI 83/86, 89, and 96. J Clin Oncol 19 (7): 1951-60, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Nichols CR: Treatment of recurrent germ cell tumors. Semin Surg Oncol 17 (4): 268-74, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Loehrer PJ Sr, Gonin R, Nichols CR, et al.: Vinblastine plus ifosfamide plus cisplatin as initial salvage therapy in recurrent germ cell tumor. J Clin Oncol 16 (7): 2500-4, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Einhorn LH, Brames MJ, Juliar B, et al.: Phase II study of paclitaxel plus gemcitabine salvage chemotherapy for germ cell tumors after progression following high-dose chemotherapy with tandem transplant. J Clin Oncol 25 (5): 513-6, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Motzer RJ, Sheinfeld J, Mazumdar M, et al.: Paclitaxel, ifosfamide, and cisplatin second-line therapy for patients with relapsed testicular germ cell cancer. J Clin Oncol 18 (12): 2413-8, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Bhatia S, Abonour R, Porcu P, et al.: High-dose chemotherapy as initial salvage chemotherapy in patients with relapsed testicular cancer. J Clin Oncol 18 (19): 3346-51, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Motzer RJ, Mazumdar M, Sheinfeld J, et al.: Sequential dose-intensive paclitaxel, ifosfamide, carboplatin, and etoposide salvage therapy for germ cell tumor patients. J Clin Oncol 18 (6): 1173-80, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Rick O, Bokemeyer C, Beyer J, et al.: Salvage treatment with paclitaxel, ifosfamide, and cisplatin plus high-dose carboplatin, etoposide, and thiotepa followed by autologous stem-cell rescue in patients with relapsed or refractory germ cell cancer. J Clin Oncol 19 (1): 81-8, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Beyer J, Rick O, Siegert W, et al.: Salvage chemotherapy in relapsed germ cell tumors. World J Urol 19 (2): 90-3, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Beyer J, Kramar A, Mandanas R, et al.: High-dose chemotherapy as salvage treatment in germ cell tumors: a multivariate analysis of prognostic variables. J Clin Oncol 14 (10): 2638-45, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Lorch A, Kollmannsberger C, Hartmann JT, et al.: Single versus sequential high-dose chemotherapy in patients with relapsed or refractory germ cell tumors: a prospective randomized multicenter trial of the German Testicular Cancer Study Group. J Clin Oncol 25 (19): 2778-84, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Rick O, Bokemeyer C, Weinknecht S, et al.: Residual tumor resection after high-dose chemotherapy in patients with relapsed or refractory germ cell cancer. J Clin Oncol 22 (18): 3713-9, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Einhorn LH, Williams SD, Chamness A, et al.: High-dose chemotherapy and stem-cell rescue for metastatic germ-cell tumors. N Engl J Med 357 (4): 340-8, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. De Giorgi U, Rosti G, Slavin S, et al.: Salvage high-dose chemotherapy for children with extragonadal germ-cell tumours. Br J Cancer 93 (4): 412-7, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    

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