Apoyo y recursos

Ensayos clínicos en curso

Opciones de tratamiento estándar para tratamiento de inducción a la remisión:

La mayoría de los regímenes actuales de inducción para pacientes con leucemia linfoblástica aguda (LLA) en adultos incluye prednisona, vincristina y una antraciclina. Algunos regímenes como el estudio del Cancer and Leukemia Group B (CLB-8811), también añaden otros fármacos, tales como asparaginasa o ciclofosfamida. Los regímenes actuales de inducción con múltiples fármacos resultan en tasas de respuesta completa que van del 60 al 90%.[1-3]

El mesilato de imatinib por lo general se incorpora en el plan terapéutico en pacientes con LLA Ph1 positivo. Varios estudios han indicado que el añadir imatinib da como resultado tasas de respuestas completas, tasas de supervivencia sin complicaciones y tasas de supervivencia general que son mayores en esos historiales de control. En cada uno de estos estudios, entre las toxicidades comunes tenemos la nausea y anomalías en las enzimas del hígado en las que se necesitó interrumpir o reducir la dosis de imatinib. (Para mayor información consultar el sumario del PDQ sobre Náusea y vómito.) Un trasplante alogénico subsiguiente no parece verse afectado de forma adversa al añadirse imatinib al régimen de tratamiento. Al presente, no se puede extraer ninguna conclusión de estos estudios, con relación a que dosis de imatinib o que programa se debe utilizar.[4-6]

Dos subtipos adicionales de LLA en adultos requieren consideración especial. La LLA de células B [la cual expresa inmunoglobulina de superficie y anomalías citogenéticas tales como t(8;14), t(2;8) y t(8;22)] por lo general no se cura con los regímenes típicos para la LLA. Los regímenes de intensidad alta, dinámicos y de corta duración (como el CLB-9251) similares a los que se usan en el linfoma no Hodgkin de multiplicación rápida, han mostrado tasas elevadas de respuesta y tasas de curación (75% de remisión total; 40% de supervivencia sin fracaso).[7,8] La LLA de células T, incluyendo el linfoma linfoblástico, de manera semejante ha mostrado tasas elevadas de curación cuando es tratada con regímenes que contienen ciclofosfamida.[3] Siempre que sea posible, tales pacientes deberán ingresar en ensayos clínicos diseñados para mejorar los resultados en estos subconjuntos. (Para mayor información sobre el linfoma de células B [Burkitt] y linfoma de células T [linfoblástico], consultar dicha sección en el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del Linfoma no Hodgkin en adultos.)

Ya que la mielosupresión es una consecuencia prevista tanto de la leucemia como de su tratamiento con quimioterapia, los pacientes deberán ser vigilados de cerca durante el tratamiento de inducción para remisión. Deberá haber instalaciones disponibles para apoyo hematológico, así como para el tratamiento de complicaciones infecciosas.

La asistencia médica durante el tratamiento de inducción de remisión deberá incluir rutinariamente transfusiones de glóbulos rojos y plaquetas cuando sean apropiadas.[9,10] Estudios aleatorios han mostrado resultados similares en pacientes que recibieron transfusiones profilácticas de plaquetas con concentración de 10.000/mm³ en vez de 20.000/mm³.[11] La incidencia de aloinmunización de plaquetas fue similar entre grupos designados al azar para recibir concentrados de plaquetas de un conjunto de donantes escogidos también al azar; concentrados de plaquetas de un conjunto filtradas, de donantes escogidos al azar; concentrados de plaquetas de un conjunto que ha sido B-irradiado con rayos ultravioletas, también de donantes escogidos al azar; o plaquetas filtradas obtenidas por aféresis de un solo donante escogido al azar.[12] el tratamiento empírico antimicrobiano de amplio espectro es una necesidad absoluta para pacientes febriles que son profundamente neutropénicos.[13,14] Instrucciones cuidadosas de higiene personal, cuidado dental y reconocimiento de signos precoces de infección son apropiados en todos los pacientes. Instalaciones completas de aislamiento, incluyendo aire filtrado, comida estéril, y esterilización de la flora intestinal no se indican rutinariamente, pero pueden beneficiar a los pacientes de trasplante.[15,16] Una ablación rápida de médula ósea con regeneración consecuente pronta de médula ósea disminuye la morbilidad y la mortalidad. Las transfusiones de leucocitos pueden ser beneficiosas en algunos pacientes con médula aplásica e infecciones serias que no responden a antibióticos.[17] Antibióticos orales profilácticos pueden ser apropiados en pacientes con la esperada granulocitopenia prolongada y profunda (<100/mm³ por 2 semanas), aunque son necesarios más estudios.[18] En tales pacientes, pueden ser útiles cultivos de vigilancia en serie para detectar la presencia o adquisición de organismos resistentes. Según consta en el estudio Cancer and Leukemia Group B (CLB-9111), el uso de factores de crecimiento mieloides durante el tratamiento de inducción de remisión parece disminuir el tiempo para la reconstitución hematopoyética.[19,20]

Opciones de tratamiento par la terapia de inducción a la remisión bajo evaluación clínica:

• Se están llevando a cabo ensayos clínicos, y los pacientes deberían ser tomados en cuenta para estos estudios.

Opciones de tratamiento estándar para profilaxis del sistema nervioso central (SNC):

La institución temprana de profilaxis del SNC es crítica para lograr control de la enfermedad santuaria.

1. Radioterapia craneal más metotrexato intratecal (IT).
2. Metotrexato sistémico de dosis elevada y metotrexato IT sin radioterapia craneal.
3. Quimioterapia IT sola.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés untreated adult acute lymphoblastic leukemia. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

1. Hoelzer D, Thiel E, Löffler H, et al.: Prognostic factors in a multicenter study for treatment of acute lymphoblastic leukemia in adults. Blood 71 (1): 123-31, 1988.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Linker CA, Levitt LJ, O'Donnell M, et al.: Treatment of adult acute lymphoblastic leukemia with intensive cyclical chemotherapy: a follow-up report. Blood 78 (11): 2814-22, 1991.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Larson RA, Dodge RK, Burns CP, et al.: A five-drug remission induction regimen with intensive consolidation for adults with acute lymphoblastic leukemia: cancer and leukemia group B study 8811. Blood 85 (8): 2025-37, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Thomas DA, Faderl S, Cortes J, et al.: Treatment of Philadelphia chromosome-positive acute lymphocytic leukemia with hyper-CVAD and imatinib mesylate. Blood 103 (12): 4396-407, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Yanada M, Takeuchi J, Sugiura I, et al.: High complete remission rate and promising outcome by combination of imatinib and chemotherapy for newly diagnosed BCR-ABL-positive acute lymphoblastic leukemia: a phase II study by the Japan Adult Leukemia Study Group. J Clin Oncol 24 (3): 460-6, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Wassmann B, Pfeifer H, Goekbuget N, et al.: Alternating versus concurrent schedules of imatinib and chemotherapy as front-line therapy for Philadelphia-positive acute lymphoblastic leukemia (Ph+ ALL). Blood 108 (5): 1469-77, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Hoelzer D, Ludwig WD, Thiel E, et al.: Improved outcome in adult B-cell acute lymphoblastic leukemia. Blood 87 (2): 495-508, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Lee EJ, Petroni GR, Schiffer CA, et al.: Brief-duration high-intensity chemotherapy for patients with small noncleaved-cell lymphoma or FAB L3 acute lymphocytic leukemia: results of cancer and leukemia group B study 9251. J Clin Oncol 19 (20): 4014-22, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Slichter SJ: Controversies in platelet transfusion therapy. Annu Rev Med 31: 509-40, 1980.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Murphy MF, Metcalfe P, Thomas H, et al.: Use of leucocyte-poor blood components and HLA-matched-platelet donors to prevent HLA alloimmunization. Br J Haematol 62 (3): 529-34, 1986.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Rebulla P, Finazzi G, Marangoni F, et al.: The threshold for prophylactic platelet transfusions in adults with acute myeloid leukemia. Gruppo Italiano Malattie Ematologiche Maligne dell'Adulto. N Engl J Med 337 (26): 1870-5, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Leukocyte reduction and ultraviolet B irradiation of platelets to prevent alloimmunization and refractoriness to platelet transfusions. The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group. N Engl J Med 337 (26): 1861-9, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al.: From the Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with unexplained fever. J Infect Dis 161 (3): 381-96, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Rubin M, Hathorn JW, Pizzo PA: Controversies in the management of febrile neutropenic cancer patients. Cancer Invest 6 (2): 167-84, 1988.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Armstrong D: Symposium on infectious complications of neoplastic disease (Part II). Protected environments are discomforting and expensive and do not offer meaningful protection. Am J Med 76 (4): 685-9, 1984.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Sherertz RJ, Belani A, Kramer BS, et al.: Impact of air filtration on nosocomial Aspergillus infections. Unique risk of bone marrow transplant recipients. Am J Med 83 (4): 709-18, 1987.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Schiffer CA: Granulocyte transfusions: an overlooked therapeutic modality. Transfus Med Rev 4 (1): 2-7, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Wade JC, Schimpff SC, Hargadon MT, et al.: A comparison of trimethoprim-sulfamethoxazole plus nystatin with gentamicin plus nystatin in the prevention of infections in acute leukemia. N Engl J Med 304 (18): 1057-62, 1981.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Scherrer R, Geissler K, Kyrle PA, et al.: Granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) as an adjunct to induction chemotherapy of adult acute lymphoblastic leukemia (ALL). Ann Hematol 66 (6): 283-9, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Larson RA, Dodge RK, Linker CA, et al.: A randomized controlled trial of filgrastim during remission induction and consolidation chemotherapy for adults with acute lymphoblastic leukemia: CALGB study 9111. Blood 92 (5): 1556-64, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    

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