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Los pacientes con linfoma no Hodgkin (LNH) infantil de linaje B diseminado (linfoma de Burkitt o tipo Burkitt y linfoma de células B grandes, difuso [DLBCL]) tienen 80 a 90% de supervivencia a largo plazo.[1-3] Contrario al LNH de linaje B maduro que se ve en los adultos, no hay diferencia alguna en cuanto a los resultados sobre la base de la histología (Burkitt, tipo Burkitt, o DLBCL) con el tratamiento actual en los ensayos pediátricos.[1-3]

Para el grupo Berlin-Frankfurt-Munster (BFM), el LNH de linaje B maduro diseminado, según la definición de R2 es enfermedad no resecada o enfermedad en estadio III con concentraciones de deshidrogenasa láctica (LDH) menores de 500 u/L y 1.000 u/L o enfermedad leucémica (>25% de blastocitos medulares) con concentraciones LDH menores de 1.000 u/L; R4 es enfermedad en estadio III/IV o enfermedad leucémica con concentraciones de LDH mayores de 1.000 u/L o implicación del sistema nervioso central (SNC).[1] Todos los pacientes reciben una profase citorreductora. Los pacientes en el grupo R2 reciben cuatro cursos de quimioterapia intensiva; los pacientes R3 reciben cinco cursos de quimioterapia intensiva; y los pacientes R4, reciben seis cursos de quimioterapia intensiva. En el estudio BFM-90, se mostró que el aumentar la dosis y duración de la infusión (24 horas) de metotrexato resultó en una mejora en los resultado.[4] En el ensayo BFM-95, se mostró que el reducir el tiempo de infusión del metotrexato de 24 horas a 4 horas, produjo un resultado inferior en los grupos de pacientes R3 y R4.[1] La supervivencia sin complicaciones (SSC) con la mejor terapia en el BFM-95 fue más de 95% en los pacientes del grupo R1 y R2 y fue de 93% para los pacientes en el grupo R3 y R4. Se observó un resultado inferior en los pacientes de linfoma de células B mediastínico primario (50% SSC a 3-años) y enfermedad del sistema nervioso central (SNC) al momento de la presentación (70% SSC a 3-años).[4] En el estudio FAB/LMB-96, el grupo B consiste de todos los pacientes (estadio I–IV) con enfermedad no resecada pero excluye aquellos con implicación leucémica (>25% de implicación medular) o implicación del SNC, mientras que el grupo C de pacientes tienen implicación leucémica o medular.[2,3] Los resultados en el grupo de pacientes B que tuvieron una respuesta mayor al 20% de la profase de citorreducción, no se vio afectado por la reducción de un 50% de la dosis total de ciclofosfamida y la eliminación del mantenimiento de un ciclo de mantenimiento.[2] La SSC a tres años fue de 98, 90 y 86% para los estadios I/II, estadio III, y estadio IV (con SNC negativo), respectivamente, mientras que los pacientes de linfoma de células B mediastínico primario tuvieron una SSC a tres años de 70%.[2] En los pacientes del grupo C, una reducción en el tratamiento resultó en un resultado inferior.[3] Los pacientes con enfermedad leucémica solamente y sin enfermedades del SNC, tuvieron una SSC de 90%, mientras que los pacientes con enfermedad del SNC al momento de presentación tuvieron una SSC de 70% a los tres años.[3] Este estudio identificó la respuesta a la reducción profase como el factor pronóstico más significativo con los pacientes que respondieron de forma precaria (es decir, <20% de resolución de la enfermedad), con una SSC de 30%.[3] Ambos estudios, el BFM y FAB/LMB96 mostraron que omitir la irradiación craneoespinal, aun en pacientes que presentan enfermedad del SNC, no afecta el resultado (FAB/LMB96, NHL-BFM 90).[1-4]

La implicación de la médula ósea podría llevar a confusión sobre si el paciente tiene linfoma o leucemia. Tradicionalmente, los pacientes con más de 25% de blastos medulares se clasifican como si tuvieran leucemia de células maduras B, y aquellos con menos de 25% de blastos medulares se clasifican como que tienen linfoma. No resulta claro si estas definiciones arbitrarias son biológicamente distintas, pero no existe duda de que los pacientes con leucemia de Burkitt deben tratarse con protocolos diseñados para el linfoma de Burkitt.[1,3] Los factores de un pronóstico precario para el LNH de células B incluyen concentraciones altas de LDH,[1,2,4] enfermedad primaria y mediastínica,[1,2] enfermedad del SNC al momento de presentación,[1,3] respuesta subóptima a la profase citorreductora,[3] y una edad de más de 15 años, lo que parece atribuible sobre todo a pacientes con DLBCL.[1,5] Los datos indican que las anomalías citogenéticas secundarias, no incluyendo los reordenamientos c-myc, están relacionados con un resultado inferior.[6] La función pronóstica de la enfermedad residual mínima (ERM) en el tratamiento de la leucemia de Burkitt, no sigue siendo claro. Los resultados de un solo estudio indican un resultado inferior en pacientes con ERM detectable.[7] La presencia de enfermedad testicular al momento del diagnóstico, no parece conferir un pronóstico precario.[8]

El síndrome de lisis tumoral está presente con frecuencia al momento del diagnóstico o después de la iniciación del tratamiento. Esta situación clínica emergente debe ser anticipada y abordada antes de comenzar el tratamiento. (Para mayor información, consultar la sección sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento de este sumario.) Para reducir las complicaciones del síndrome de lisis tumoral, los regímenes de tratamiento actuales usan una profase de reducción de la intensidad para someter al paciente a citorreducción;[1-3] sin embargo, esto no excluye el uso de la sobrehidratación y alopurinol o rasburicase (urate oxidasa). La hiperuricemia y el síndrome de lisis tumoral, particularmente cuando se relaciona con obstrucción de la uretra, con frecuencia dan como resultado complicaciones con peligro de muerte. Se pueden presentar sangrado gastrointestinal, obstrucción y (raras veces) perforación. Los pacientes con LNH solo deben tratarse en instituciones que tienen centros pediátricos altamente especializados.[9]

El rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico humano/ratón que tiene como objetivo al antígeno CD20. Entre los linfomas que se presentan en niños, el DLBCL y el linfoma de Burkitt, ambos expresan altas concentraciones del antígeno CD20.[10] El rituximab se ha logrado combinar de forma inocua con quimioterapia que incluye doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina y prednisona estándar (CHOP) y ha logrado mostrar que mejora los resultados en un ensayo aleatorio con adultos con DLBCL (CAN-NCIC-LY9)[11,12] En un estudio de adultos, el rutixumab también ha sido combinado de forma inocua con un régimen quimioterapéutico intensivo que se ha utilizado en el tratamiento de pacientes con linfoma de Burkitt.[13] Al momento no hay datos que indiquen que el rituximab mejora el resultado cuando se le añade a regímenes actuales que se usan para tratar pacientes de LNH infantil. Un estudio piloto del Children’s Oncology Group (COG) (COG-ANHL01P1) está evaluando el rituximab en combinación con el régimen de quimioterapia intensiva con base en el protocolo francés LMB-89.

 [Nota: los datos actuales no indican la superioridad de ninguna de las siguientes opciones de tratamiento estándar.]

• FAB/LMB-96 : ciclofosfamida, vincristina, prednisona, metotrexato (IT), metotrexato de dosis altas, doxorrubicina, citarabina, etopósido. Vertiente de intensidad reducida para el grupo B, e intensidad completa para el grupo C.[2,3]
• LNH-BFM 95: dexametasona, ciclofosfamida, metotrexato, citarabina, prednisolona (IT), ifosfamida, etopósido, vindesina, doxorrubicina.[1]

• COG-ANHL01P1 : se añade rituximab a el tratamiento con base en el FAB/LMB-96 para pacientes en estadio III/IV (grupo B) y grupo C.

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage III childhood large cell lymphoma, stage III childhood small noncleaved cell lymphoma, stage IV childhood large cell lymphoma y stage IV childhood small noncleaved cell lymphoma. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

1. Woessmann W, Seidemann K, Mann G, et al.: The impact of the methotrexate administration schedule and dose in the treatment of children and adolescents with B-cell neoplasms: a report of the BFM Group Study NHL-BFM95. Blood 105 (3): 948-58, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Patte C, Auperin A, Gerrard M, et al.: Results of the randomized international FAB/LMB96 trial for intermediate risk B-cell non-Hodgkin lymphoma in children and adolescents: it is possible to reduce treatment for the early responding patients. Blood 109 (7): 2773-80, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Cairo MS, Gerrard M, Sposto R, et al.: Results of a randomized international study of high-risk central nervous system B non-Hodgkin lymphoma and B acute lymphoblastic leukemia in children and adolescents. Blood 109 (7): 2736-43, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Reiter A, Schrappe M, Tiemann M, et al.: Improved treatment results in childhood B-cell neoplasms with tailored intensification of therapy: A report of the Berlin-Frankfurt-Münster Group Trial NHL-BFM 90. Blood 94 (10): 3294-306, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Burkhardt B, Zimmermann M, Oschlies I, et al.: The impact of age and gender on biology, clinical features and treatment outcome of non-Hodgkin lymphoma in childhood and adolescence. Br J Haematol 131 (1): 39-49, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Onciu M, Schlette E, Zhou Y, et al.: Secondary chromosomal abnormalities predict outcome in pediatric and adult high-stage Burkitt lymphoma. Cancer 107 (5): 1084-92, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Mussolin L, Pillon M, Conter V, et al.: Prognostic role of minimal residual disease in mature B-cell acute lymphoblastic leukemia of childhood. J Clin Oncol 25 (33): 5254-61, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Dalle JH, Mechinaud F, Michon J, et al.: Testicular disease in childhood B-cell non-Hodgkin's lymphoma: the French Society of Pediatric Oncology experience. J Clin Oncol 19 (9): 2397-403, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Cairo MS, Bishop M: Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. Br J Haematol 127 (1): 3-11, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Perkins SL, Lones MA, Davenport V, et al.: B-Cell non-Hodgkin's lymphoma in children and adolescents: surface antigen expression and clinical implications for future targeted bioimmune therapy: a children's cancer group report. Clin Adv Hematol Oncol 1 (5): 314-7, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Coiffier B, Lepage E, Briere J, et al.: CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med 346 (4): 235-42, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Pfreundschuh M, Trümper L, Osterborg A, et al.: CHOP-like chemotherapy plus rituximab versus CHOP-like chemotherapy alone in young patients with good-prognosis diffuse large-B-cell lymphoma: a randomised controlled trial by the MabThera International Trial (MInT) Group. Lancet Oncol 7 (5): 379-91, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Thomas DA, Faderl S, O'Brien S, et al.: Chemoimmunotherapy with hyper-CVAD plus rituximab for the treatment of adult Burkitt and Burkitt-type lymphoma or acute lymphoblastic leukemia. Cancer 106 (7): 1569-80, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    

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