Linfoma no Hodgkin infantil - National Cancer Institute

Índice

Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos en el tratamiento del linfoma no Hodgkin infantil. El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ ¹ revisa regularmente este sumario a medida que es necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

Incidencia.
Clasificación celular.
Presentación clínica.
Información de los estadios.
Opciones de tratamiento.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para los médicos y otros profesionales de la salud que atienden a pacientes de cáncer infantil. No provee directrices o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Algunas de las referencias bibliográficas de este sumario están acompañadas por un grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. Los Consejos Editoriales sobre Tratamientos Pediátricos y de adultos del PDQ utilizan un sistema formal de jerarquización de la medicina factual ² para establecer las designaciones del grado de comprobación. Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se describen como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben utilizarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés ³ y también en una versión para pacientes ⁴ escrito en lenguaje menos técnico.

Información general

El Instituto Nacional del Cáncer (NCI) provee los sumarios del PDQ sobre el tratamiento del cáncer infantil como un servicio público para aumentar el grado de accesibilidad a la información con base científica sobre el cáncer a los profesionales de la salud, los pacientes y el público general.

El cáncer es poco frecuente en los niños y adolescentes. Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este enfoque de equipo multidisciplinario incorpora la pericia del médico de cabecera, los subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos, oncólogos o hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurarse que los pacientes reciban los tratamientos cuidados médicos de apoyo y rehabilitación que les permita lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas. Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre el Cuidado médico de apoyo ⁵.

Las directrices para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento del paciente pediátrico con cáncer han sido delineadas por la American Academy of Pediatrics[1] En estos centros oncológicos pediátricos, se llevan a cabo ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niños y adolescentes, y a la mayoría de los pacientes o familiares se les ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos. Estos ensayos clínicos para niños y adolescentes están diseñados generalmente para comparar lo que se considera una terapia potencialmente mejor con la terapia que se considera estándar. La mayor parte del progreso alcanzado en la identificación de terapias curativas para el cáncer infantil, se ha logrado a través de ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI ⁶.

En las últimas décadas se han logrado mejoras sorprendentes de la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Los niños y adolescentes con cáncer que sobreviven necesitan un seguimiento minucioso porque los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después del mismo. (Para mayor información específica acerca de la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez ⁷

El linfoma (tanto de Hodgkin como no Hodgkin [LNH]) ocupa el tercer puesto entre los cánceres más comunes de la niñez, y el LNH representa aproximadamente un 7% de los casos de cáncer en niños y jóvenes menores de 20 años.[2,3] En los Estados Unidos, se diagnostican unos 800 casos nuevos de LNH cada año. La incidencia es de aproximadamente 10 casos por cada millón de habitantes por año. A pesar de que no hay una edad específica de mayor ocurrencia, el LNH ocurre más frecuentemente en la segunda década de vida y no es muy común en niños menores de 3 años. El LNH no es común en los lactantes (1% en los ensayos Berlin-Frankfurt-Munster de 1986 a 2002). En estos análisis retrospectivos, el resultado en los lactantes fue inferior cuando se les compara con pacientes de LNH de mayor edad.[4][Grado de comprobación: 3iiA] La incidencia del LNH está aumentando en sentido general y existe un ligero aumento entre las personas de 15 a 19 años de edad; sin embargo, la incidencia de LNH en niños menores de 15 años de edad ha permanecido constante a través de las últimas décadas.[2] La incidencia de LNH es más alta entre los caucásicos que entre los estadounidenses de origen africano, y el LNH es más común en hombres que en las mujeres.[2,5] La inmunodeficiencia, tanto la congénita como la adquirida (por infección del virus de inmunodeficiencia humano o inmunodeficiencia postrasplante), aumenta el riesgo de LNH. El virus de Epstein-Barr está relacionado con la mayoría de los casos de LNH en la población inmunodeficiente.[2,3]

Con los actuales tratamientos, más de 80% de los niños y adolescentes con LNH sobrevivirán por lo menos cinco años, aunque los resultados varían dependiendo de varios factores, como el estadio clínico y la histología.[5] Los pacientes con enfermedad localizada, (es decir, tumor extraabdominal/extratorácico o con resección total de un tumor intraabdominal) tienen un pronóstico excelente (aproximadamente 90% de supervivencia a cinco años), independientemente de su histología.[6-10] Los pacientes con LNH que surge en los huesos, tienen un pronóstico excelente independientemente de la histología,[11,12] La implicación testicular no afecta el pronóstico.[7,13] A diferencia de los adultos, los niños y adolescentes con LNH no linfoblástico que implica el mediastino, tienen resultados más precarios, en comparación con otros sitios de la enfermedad.[5,8,14] Los pacientes con implicación leucémica (>25% de blastocitos en la médula) o implicación del sistema nervioso central (SNC) en el momento del diagnóstico requieren terapia intensiva.[7,15,16] Aunque estas terapia intensivas han mejorado los resultados en los pacientes con enfermedad avanzada o diseminada, los pacientes que presentan enfermedad del SNC, cuentan con el peor pronóstico.[7,15,16]

Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI ⁶.

Bibliografía

Guidelines for the pediatric cancer center and role of such centers in diagnosis and treatment. American Academy of Pediatrics Section Statement Section on Hematology/Oncology. Pediatrics 99 (1): 139-41, 1997. [PUBMED Abstract]
Percy CL, Smith MA, Linet M, et al.: Lymphomas and reticuloendothelial neoplasms. In: Ries LA, Smith MA, Gurney JG, et al., eds.: Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER Program 1975-1995. Bethesda, Md: National Cancer Institute, SEER Program, 1999. NIH Pub.No. 99-4649., pp 35-50. Also available online ⁸. Last accessed July 16, 2009.
Sandlund JT, Downing JR, Crist WM: Non-Hodgkin's lymphoma in childhood. N Engl J Med 334 (19): 1238-48, 1996. [PUBMED Abstract]
Mann G, Attarbaschi A, Burkhardt B, et al.: Clinical characteristics and treatment outcome of infants with non-Hodgkin lymphoma. Br J Haematol 139 (3): 443-9, 2007. [PUBMED Abstract]
Burkhardt B, Zimmermann M, Oschlies I, et al.: The impact of age and gender on biology, clinical features and treatment outcome of non-Hodgkin lymphoma in childhood and adolescence. Br J Haematol 131 (1): 39-49, 2005. [PUBMED Abstract]
Link MP, Shuster JJ, Donaldson SS, et al.: Treatment of children and young adults with early-stage non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 337 (18): 1259-66, 1997. [PUBMED Abstract]
Reiter A, Schrappe M, Ludwig WD, et al.: Intensive ALL-type therapy without local radiotherapy provides a 90% event-free survival for children with T-cell lymphoblastic lymphoma: a BFM group report. Blood 95 (2): 416-21, 2000. [PUBMED Abstract]
Woessmann W, Seidemann K, Mann G, et al.: The impact of the methotrexate administration schedule and dose in the treatment of children and adolescents with B-cell neoplasms: a report of the BFM Group Study NHL-BFM95. Blood 105 (3): 948-58, 2005. [PUBMED Abstract]
Gerrard M, Cairo MS, Weston C, et al.: Excellent survival following two courses of COPAD chemotherapy in children and adolescents with resected localized B-cell non-Hodgkin's lymphoma: results of the FAB/LMB 96 international study. Br J Haematol 141 (6): 840-7, 2008. [PUBMED Abstract]
Seidemann K, Tiemann M, Schrappe M, et al.: Short-pulse B-non-Hodgkin lymphoma-type chemotherapy is efficacious treatment for pediatric anaplastic large cell lymphoma: a report of the Berlin-Frankfurt-Münster Group Trial NHL-BFM 90. Blood 97 (12): 3699-706, 2001. [PUBMED Abstract]
Lones MA, Perkins SL, Sposto R, et al.: Non-Hodgkin's lymphoma arising in bone in children and adolescents is associated with an excellent outcome: a Children's Cancer Group report. J Clin Oncol 20 (9): 2293-301, 2002. [PUBMED Abstract]
Zhao XF, Young KH, Frank D, et al.: Pediatric primary bone lymphoma-diffuse large B-cell lymphoma: morphologic and immunohistochemical characteristics of 10 cases. Am J Clin Pathol 127 (1): 47-54, 2007. [PUBMED Abstract]
Dalle JH, Mechinaud F, Michon J, et al.: Testicular disease in childhood B-cell non-Hodgkin's lymphoma: the French Society of Pediatric Oncology experience. J Clin Oncol 19 (9): 2397-403, 2001. [PUBMED Abstract]
Patte C, Auperin A, Gerrard M, et al.: Results of the randomized international FAB/LMB96 trial for intermediate risk B-cell non-Hodgkin lymphoma in children and adolescents: it is possible to reduce treatment for the early responding patients. Blood 109 (7): 2773-80, 2007. [PUBMED Abstract]
Cairo MS, Gerrard M, Sposto R, et al.: Results of a randomized international study of high-risk central nervous system B non-Hodgkin lymphoma and B acute lymphoblastic leukemia in children and adolescents. Blood 109 (7): 2736-43, 2007. [PUBMED Abstract]
Salzburg J, Burkhardt B, Zimmermann M, et al.: Prevalence, clinical pattern, and outcome of CNS involvement in childhood and adolescent non-Hodgkin's lymphoma differ by non-Hodgkin's lymphoma subtype: a Berlin-Frankfurt-Munster Group Report. J Clin Oncol 25 (25): 3915-22, 2007. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular

Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica ².)

Clasificación celular y presentación clínica

El linfoma no Hodgkin (LNH) infantil es diferente del tipo de linfoma más común que se observa en los adultos. Mientras los linfomas en adultos suelen ser de un grado bajo o intermedio, la mayoría de los LNH que aparecen en los niños son de grado alto.[1-3] La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha clasificado el LNH sobre la siguiente base: (1) fenotipo (es decir, de linaje B y linaje T o linfocitos citolíticos naturales [NK] ); y (2) diferenciación (es decir, precursoras versus madura).[1] Tradicionalmente, la clasificación del LNH en la infancia y adolescencia, ha estado basada en el desempeño clínico y la respuesta al tratamiento. Un estudio del Children’s Cancer Group mostró que los resultados en el LNH linfoblástico fueron superiores con terapia del tipo aplicado a la leucemia más prolongada y que consistía en inducción, consolidación y mantenimiento, mientras que en el LNH no linfoblástico (de Burkitt y de células grandes) tuvo resultados superiores con una terapia corta, intensiva, de pulso.[4] En general, todavía están vigentes estos principios de tratamiento.

Con base en la respuesta clínica al tratamiento, el LNH infantil o en adolescentes en la actualidad cae en tres categorías terapéuticas relevantes: (1) LNH de células B maduro (Burkitt y linfoma o leucemia tipo Burkitt y linfoma de células B grande difuso [DLBCL]); (2) linfoma linfoblástico (linfoma de células T precursor primario y con menor frecuencia, linfoma de células B precursoras); y (3) linfoma de células grandes anaplásico maduro (linfomas de linfocitos nulos o células T). El LNH relacionado con la inmunodeficiencia, por lo general tiene un fenotipo de células B maduras y por lo general, es más de células grandes que de la histología de Burkitt.[5] Las enfermedades linfoproliferativas de postrasplantes (PTLD) se clasifican de acuerdo a la nomenclatura estándar LNH como (1) lesiones tempranas, (2) polimórficas y (3) monomórficas.[1]

Otros tipos de linfomas son más comunes entre los adultos y muy raras veces se presentan en niños. (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre el tratamiento del Linfoma no Hodgkin en adultos ⁹, Linfoma primario del sistema nervioso central ¹⁰, y Micosis Fungoide y el síndrome de Sézary ¹¹.)

Cada tipo de LNH infantil tiene características biológicas moleculares propias, las cuales aparecen en el cuadro siguiente. La clasificación de la Revised European-American Lymphoma (REAL) y la Clasificación de la OMS [1] son las clasificaciones más actualizadas del LNH que se utilizan y se muestran a continuación.[2] La Formulación de Trabajo también aparece listada como referencia. La clasificación de la OMS aplica los principios de la clasificación REAL y se enfoca en el tipo específico de linfoma con propósitos terapéuticos. En su mayor parte, el resto de las categorías no corresponden al LNH infantil y no se incluyen.

Cuadro 1. Categorías histopatológicas más importantes del linfoma no Hodgkin en niños y adolescentes^a
Ampliar ¹²

Categoría (clasificación OMS/ actualización REAL) Categoría (Formulación de trabajo) Inmunofenotipo Presentación clínica Desplazamiento cromosómico Genes afectados

Linfomas de Burkitt y tipo Burkitt y otros similares LM de células pequeñas no hendidas Célula B madura Intraabdominal (esporádica), mandibular (endémica)Cabeza y cuello (no mandibular) (esporádica t(8;14)(q24;q32), t(2;8)(p11;q24), t(8;22) (q24;q11 C-MYC, IGH, IGK, IGL

Linfoma difuso de células grandes B LM de células grandes Célula B madura; quizás CD30+ Nodular, abdomen, hueso, SNC primario, mediastínico No se ha identificado anomalía citogenética persistente

Linfoma linfoblástico, leucemia de célula precursora T, o linfoma de célula precursora B Linfoblástico enrollado y no enrollado Célula pre-T Médula ósea, mediastínica MTS1/p16ink4a Eliminación TAL1 t(1;14) (p34; q11), t(11;14) (p13;q11) TAL1, TCRAO, RHOMB1, HOX11

Célula pre-B Piel, hueso

Linfoma anaplásico de células grandes LM immunoblástico o LM de células grandes CD30+ (Ki-1+) Variable, pero los síntomas sistémicos a menudo son prominentes t(2;5)(p23;q35) ALK, NMP

Célula T o nula

Linfoma anaplásico de células grandes, cutáneo CD30+ (Ki+ usualmente) Piel sola solo o lesiones múltiples Carece de t(2;5)

Célula T

SNC = sistema nervioso central; ML = linfoma maligno.

^aAdaptado de Percy et al.[2]

Linfoma y leucemia de Burkitt y tipo Burkitt

El linfoma y la leucemia de Burkitt y tipo Burkitt componen alrededor de 50% del LNH infantil y exhibe una conducta clínica constante de rápida multiplicación celular.[1-3,6,3] Los dos sitios primarios más comunes de enfermedad son el abdomen y la región de la cabeza, y cuello. Entre otros sitios de implicación tenemos los testículos, hueso, ganglios linfáticos periféricos, piel, médula ósea y sistema nervioso central (SNC). Aunque 85% o más de los linfomas de Burkitt están relacionados con el virus de Epstein Barr (VEB) en el África donde este es endémico, aproximadamente 15% de los casos en Europa o los Estados Unidos tendrán VEB localizable en el tejido tumoral.[7]

Las células malignas muestran un fenotipo de células B maduras y son negativas a la enzima terminal deoxinucleotidil transferasa (TdT). Estas células malignas por lo general expresan inmunoglobulina de superficie, y la mayoría tienen inmunoglobulina M de superficie con ya sea de cadena ligera κ o λ . Por lo general, se ve la presencia de una variedad de marcadores adicionales de células B (por ejemplo, CD20, CD22) y casi todas las leucemias y linfomas infantiles de Burkitt o tipo Burkitt expresan CALLA (CD10). El linfoma y la leucemia de Burkitt expresan un desplazamiento cromosómico característico, por lo general t(8;14) y con menor frecuencia t(8;22) o t(2;8). Cada uno de estos desplazamientos se yuxtapone al gen c-myc a los elementos regulatorios del locus de la inmunoglobulina, lo cual resulta en la expresión inapropiada del gen c-myc implicado en la proliferación celular. Los pacientes con linfoma pediátrico de Burkitt cuyos tumores también contienen anomalías citogenéticas de 7q, 13q y 22q presentan resultados inferiores en los protocolos quimioterapéuticos actuales.[8,9][Grado de comprobación: 3iiiA]

La distinción entre el linfoma y la leucemia de Burkitt y de tipo Burkitt es algo polémico. El linfoma de Burkitt consiste de células no hendidas, pequeñas y uniformes, mientras que el linfoma tipo Burkitt cuenta con un diagnóstico altamente polémico entre los patólogos debido a las características congruentes con el DLBCL.[1] Las pruebas citogenéticas del reordenamiento c-myc es el patrón de oro para el diagnóstico del linfoma de Burkitt. En los casos en los que el análisis citogenético no está disponible, la OMS ha recomendado que los diagnósticos para el tipo Burkitt se reserve para los linfomas que se asemejan al linfoma de Burkitt o con mayor pleomorfismo, células grandes y fracción de proliferación (es decir, Ki-67[+] de por lo menos 99%).[1] Los estudios han mostrado que la vasta mayoría de los linfomas tipo Burkitt o "Burkitt atípico" tienen una expresión genética distintiva similar al linfoma de Burkitt.[10][Grado de comprobación: 3iiiA] Además, hasta un 30% de los casos de DLBCL presentarán un distintivo genético similar al linfoma de Burkitt.[10-12][Grado de comprobación: 3iiiA]. A pesar de las diferencias histológicas, el linfoma y la leucemia de Burkitt y del tipo Burkitt son de rápida multiplicación celular y se tratan con regímenes intensivos.[13-16]

Linfoma de células B grandes difuso

El DLBCL es un neoplasma de células B maduras que representa de 10 a 20% de los LNH infantiles. El DLBCL se presenta con mayor frecuencia durante la segunda década de vida que en la primera década.[2,6,17] El sistema de clasificación de la OMS para los cánceres hematológicos, no recomienda la subclasificación morfológica con base en variantes morfológicas del DLBCL (por ejemplo, inmunoblásticas, centroblásticas).[1] El DLBCL pediátrico, podría presentarse clínicamente de forma similar al linfoma de Burkitt o tipo Burkitt, aunque con mayor frecuencia este es localizado e implica con menor frecuencia la médula ósea o el SNC.[6,18] Hasta un 30% de los pacientes menores de 14 años con DLBCL presentarán un distintivo genético similar al linfoma de Burkitt.[10][Grado de comprobación: 3iiiA]

Con la excepción del linfoma primario mediastínico de células B, el DLBCL en niños y adolescentes difiere biológicamente del DLBCL en adultos. La vasta mayoría de casos de DLBCL pediátrico tienen un fenotipo germinal central de células tipo B según lo determina el análisis inmunohistoquímico de ciertas proteínas que se encuentran en los centros germinales normales de células B.[17,19][Grado de comprobación: 3iiiDi] A diferencia del DLBCL en adultos del centro germinal de células tipo B, en la que por lo general se observa el desplazamiento t(14;18) que implica al gen de cadena pesada de la inmunoglobulina y al gen BCL2, el DLBCL pediátrico raras veces muestra el desplazamiento t(14;18).[17] Los resultados en los niños con DLBCL son más favorables que los observados en adultos, en los que hay una tasa de supervivencia general sin complicaciones a cinco años de aproximadamente 90% en niños.[14-16]

Alrededor de 20% del DLBCL pediátrico se presenta como enfermedad mediastínica (linfoma de células B primario mediastínico [PMBCL]). Esta presentación es más común en niños mayores y adolescentes y se relaciona con unos resultados más precarios en comparación con otros DLBCL pediátricos.[6,14,15,20,21] El PMBCL está relacionado con aberraciones cromosómicas peculiares (ganancias en los cromosomas 9p y 2p en regiones que implican JAK2 y c-rel, respectivamente) [21] y con frecuencia muestran la deshabilitación del SOCS1 ya sea por mutación o eliminación genética.[22,23] El PMBCL también cuenta con un perfil de expresión genética peculiar en comparación con otros DLBCL, lo cual indica una relación cercana con el PMBCL con linfoma de Hodgkin.[24,25]

Linfoma linfoblástico

Los linfomas linfoblásticos comprenden alrededor de 20 a 30% de los LNH infantiles.[2,3,6] Los linfomas linfoblásticos son por lo general positivos al TdT, donde más de 75% tienen inmunofenotipo de células T y los restantes tienen fenotipo de células B precursoras.[1,3,26] Las anomalías cromosómicas no están bien caracterizadas en los pacientes con linfoma linfoblástico. Sin embargo, un estudio mostró que la pérdida de heterocigosidad en el cromosoma 6q en pacientes con linfoma linfoblástico de células T, estuvo relacionado con un aumento en el riesgo de recaída.[27][Grado de comprobación: 3iiDi]

Hasta un 75% de los pacientes con linfoma linfoblástico presentarán una masa mediastínica anterior, que podría manifestarse como disnea, sibilancias, roncus, disfagia o inflamación de la cabeza y del cuello. Podría haber presencia de efusión pleural y una de las características importante podría ser la implicación de ganglios linfáticos, usualmente por encima del diafragma. También podría haber implicación ósea, cutánea, de médula ósea, SNC, órganos abdominales (pero muy pocas veces los intestinos) y ocasionalmente otros lugares tales como el tejido linfoide del anillo de Waldeyer y los testículos. La implicación abdominal es poco común en comparación con el linfoma de Burkitt. Se podría presentar linfoma linfoblástico localizado en los ganglios linfáticos, huesos y tejido subcutáneo. El linfoma linfoblástico dentro del mediastino no se considera una enfermedad localizada.

La implicación de la médula ósea podría generar confusión sobre si el paciente tiene linfoma con implicación de la médula ósea o leucemia con enfermedad extramedular. Tradicionalmente, los pacientes con más de 25% de blastocitos medulares se consideran con leucemia y aquellos con menos de 25% de blastos medulares se consideran con linfoma. Aún no resulta claro si estas definiciones arbitrarias son biológicamente diferentes o relevantes para el diseño del tratamiento.

Linfoma de célula grande, anaplásico

El linfoma de célula grande, anaplásico (ALCL) comprende alrededor de 10% de los LNH infantiles.[6] Mientras que el inmunofenotipo predominante del ALCL es la enfermedad de células T maduras, las células nulas, (es decir, las células no T, células B, o expresión del antígeno de superficie NK) si se presentan. El sistema de clasificación de la OMS clasifica la ALCL como linfoma periférico de células T (PTCL).[1] Muchos ven la ALK + ALCL diferente a otras PTCL, debido a que el pronóstico tiende a ser superior a otras formas de PTCL.[28] Se ha informado que más de 90% de los casos ALCL son positivos al CD30 y tienen el desplazamiento t(2;5)(p23;q35) que conlleva a la expresión de la proteína de fusión NPM/ALK, a través de variados desplazamientos ALK.[29] Clínicamente, el ALCL cuenta con una amplia gama de presentaciones, que incluye la implicación de ganglios linfáticos y una variedad de sitios extranodales, particularmente de piel y hueso y con menor frecuencia, el tubo digestivo, pulmones, pleura y músculo. La implicación del SNC y de médula ósea, no es frecuente. El ALCL está con frecuencia relacionado con síntomas sistémicos (por ejemplo, fiebre, pérdida de peso) y un curso prolongado de altas y bajas, lo cual dificulta el diagnóstico y lo demora con frecuencia. Los pacientes con ALCL pueden presentar signos y síntomas congruentes con la linfohistiocitosis hemofagocítica pero tienen adenopatía del mediastino o de otro tipo que cuando se somete a biopsia se diagnostica como ALCL[30] Existe un subgrupo de ALCL con implicación de sangre periférica leucémica. Estos pacientes por lo general presentan afecciones respiratorias significativas con infiltrantes pulmonares difusos o efusiones pleurales y tienen hepatosplenomegalia. La mayoría de estos casos presentan un inmunofenotipo de células T aberrante con expresiones frecuentes de antígenos mieloides. Los pacientes en este subgrupo de ALCL podrían requerir un tratamiento más intensivo.[31,32] Sin embargo, en un análisis de subconjunto retrospectivo, hubo constancia de la presencia de médula ósea submicroscópica y de implicación de sangre periférica mediante detección a través de la reacción en cadena de la polimerasa-retrotranscriptasa (RT-PCR) del NPM-ALK y esto se encontró en aproximadamente 50% de los pacientes y estuvo correlacionado con el estadio clínico;[33] y la implicación medular detectada por la PCR estuvo relacionada con un 50% de incidencia cumulativa de recaída..

Enfermedad linfoproliferativa relacionada con la inmunodeficiencia en niños

La incidencia de enfermedad linfoproliferativa o linfoma es 100 veces más alta en los niños inmunocomprometidos que en la población general. La causa de tales inmunodeficiencias podría ser un defecto genéticamente heredado, secundario a una infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o iatrogénico, después de un trasplante (trasplante de órgano sólido o trasplante alogénico de células madre hematopoyético [HSCT]). El EBV está relacionado con la mayoría de estos tumores, pero algunos tumores no están relacionados con ningún agente infeccioso.

El LNH relacionado con el VIH es por lo general de rápida multiplicación donde la mayoría de los casos se presentan en sitios extralinfáticos.[34] El LNH relacionado con el VIH, puede a grosso modo, agruparse en tres subcategorías: sistémico (nodal y extranodal), linfoma primario del SNC (PCNSL) y linfoma con base en una cavidad corporal, también llamado linfoma de efusión primaria (PEL). Aproximadamente 80% de todos los LNH en los pacientes con VIH se consideran sistémicos.[34] PEL, una efusión linfomatosa única relacionada con el gen human herpesvirus-8 (HHV8) herpesvirus del sarcoma de Kaposi, se observa principalmente en los adultos infectados por el VIH pero se ha presentado en niños infectados por el VIH.[35] Las terapias antirretrovíricas altamente activas han disminuido la incidencia del LNH en los individuos positivos al VIH, particularmente en los casos de PCNSL.[36] La mayoría de los niños con LNH relacionado con el VIH es de un fenotipo de células maduras tipo B pero con un espectro que incluye el PEL, PCSNL, tejido linfoide relacionado con la mucosa (MALT),[37] linfoma de Burkitt [38] y linfoma de células grandes, difuso. La mayoría de los LNH en niños con VIH, presentan por lo general fiebre, pérdida de peso y síntomas relacionados con enfermedad extranodal, tales como dolor abdominal y síntomas del SNC.[34]

El LNH que se observa en la inmunodeficiencia primaria, por lo general presenta un fenotipo de células B maduras e histología de células grandes.[5] También se ha observado células T maduras y linfoma anaplásico de células grandes.[5] Los niños con inmunodeficiencia primaria y LNH tienen más probabilidades de tener enfermedad diseminada y presentar síntomas relacionados con enfermedad extranodal, particularmente del tubo digestivo y del SNC.[5]

La PTLD representa una gama de proliferaciones linfoideas, clínica y morfológicamente heterogéneas. Esencialmente, todas las PTLD luego de un HSCT, están relacionados con EBV, pero la PTLD negativa al EBV puede observarse después de un trasplante de órgano sólido.[39] La OMS ha clasificado a la PTLD en tres subtipos: lesiones tempranas, PTLD polimórfica, y PTLD monomórfica.[40] Las lesiones tempranas muestran expansión del centro germinal pero la arquitectura tisular permanece normal. La presencia de infiltración de células T, la interrupción de la arquitectural nodal y la necrosis, distingue la PTLD polimórfica de las lesiones tempranas. Las histologías observadas en el subtipo monomórfico son similares a aquellas observadas en el LNH, en la que el DLBCL es la histología más común, seguida del linfoma de Burkitt, pero muy pocas veces se presenta mieloma o plasmacitoma. La estimulación de las células B mediante EBV podría resultar en clonación múltiple de células B proliferativas y en el paciente podrían estar presentes histologías tanto polimorfa como monomorfa, incluso dentro de la misma lesión PTLD.[41] Por tanto, la histología de la biopsia obtenida en un solo sitio, podría no ser representativa del proceso patológico completo. No todas las PTLD son de fenotipo celular B.[40] La enfermedad linfoproliferativa postrasplante EBV, podría manifestarse como hepatitis aislada, neumonitis intersticial linfoide, meningoencefalitis o síndrome infeccioso del tipo mononucleósido. La definición de PTLD está limitada con frecuencia, a las lesiones linfomatosas (localizada o difusa), las cuales son frecuentemente extranodales (generalmente en un aloinjerto).[42] Aunque con menor frecuencia, la PTLD podría presentarse como enfermedad de evolución y diseminación rápida que se asemeja clínicamente al choque séptico, el cual casi siempre resulta en la defunción del paciente a pesar del tratamiento.[43]

Linfoma no Hodgkin poco frecuente en niños

Es bastante raro encontrar en la población pediátrica, los linfomas de células B maduras como los linfocíticos pequeños, MALT, linfoma de células del manto, mieloma o linfoma de células foliculares. No resulta del todo claro si estas histologías que observamos en los niños son las mismas enfermedades que observamos en los adultos.[44,45] Por ejemplo, el linfoma folicular que se observa en los niños expresa el gen bcl-2 solo en un número pequeño de casos.[45] Sin embargo, otras enfermedades parecen reflejar la enfermedad observada en los pacientes adultos. Por ejemplo, los linfomas MALT que se observan en pacientes pediátricos por lo general se presentan como enfermedad localizada y se relacionan con el H. Pylori y no requieren más que terapia local consistente en cirugía o radioterapia para su cura.[44]

Otros tipos de LNH podrían ser poco frecuentes en adultos y extremadamente infrecuentes en los pacientes pediátricos, como el linfoma primario cutáneo y los PCNSL. Debido a lo reducido de su número, es difícil asegurar si la enfermedad que se observa en niños es la misma que se observa en adultos, y por tanto es difícil determinar el tratamiento óptimo. Los informes indican que los resultados en pacientes pediátricos con PCNSL podrían ser superiores a los resultados entre adultos con PCNSL. Estos informes indican que se puede lograr una supervivencia a largo plazo sin irradiación craneal.[46,47] Un informe indica que la mayoría de los niños tenían DLBCL o ALCL. Los resultados de este estudio mostraron que el tratamiento con dosis intravenosas altas de metotrexato y citocina arabinocida fue más exitosa y que la quimioterapia intratecal podría necesitarse solo cuando las células malignas están presentes en el líquido cefalorraquídeo del cerebro.[47] Hay un informe de caso que da cuenta de dosis repetidas de rituxumab, tanto intravenoso como intraventricular, administrado a un niño de 14 años de edad con linfoma primario del SNC resistente, con un resultado excelente.[48] Este aparente buen resultado necesita ser confirmado, sobre todo cuando no se han observado resultados similares entre los adultos.

El linfoma de células T periféricas (PTCL), excluyendo al linfoma anaplásico de células grandes, es muy poco común en niños. El linfoma de células T y de linfocitos citolíticos naturales maduros o PTCL presentan un fenotipo postímico (por ejemplo, TdT negativo), usualmente expresa CD4 o CD8, y tienen reordenamiento genético del receptor de células T (TCR), ya sea de la cadena α/β o γ/δ. El fenotipo más común que se observa en niños es el PTCL sin específicar, aunque se ha informado de linfoma angioinmunoblástico (AITL), linfoma relacionado con la enteropatía (EATL) (relacionado con la enfermedad celíaca), el linfoma subcutáneo tipo panniculitis, el angiocentriclimfoma y PTCL de linfocitos citolíticos naturales extranodales.[49][Grado de comprobación: 3iA ][50][Grado de comprobación: 3iiiA] Aunque poco común, el linfoma de células T hepatoesplénico está relacionado con niños y adolescentes que tienen la enfermedad de Crohn y es mortal en todos los casos.[51] El tratamiento óptimo para el PTCL no es clara, incluso en los pacientes adultos. Se han realizado dos análisis retrospectivos sobre el tratamiento y sus resultados en los pacientes pediátricos con PTCL. El United Kingdom Children's Cancer Study Group (UKCCSG) informó de 25 niños menores de 20 años con PTCL, con una tasa de supervivencia de 50% a los 5 años.[49][Grado de comprobación: 3iA ] El UKCCSG también observó que el uso de el tratamiento similar a la de la LLA, en vez de el tratamiento del LNH, produjo un resultado superior. El Children's Oncology Group (COG) informó sobre 20 pacientes mayores de 8 años que fueron tratados en ensayos para LNH del Pediatric Oncology Group.[50][Grado de comprobación: 3iiiA] Ocho de cada diez pacientes con enfermedad localizada lograron una supervivencia sin enfermedad a largo plazo en comparación con cuatro de cada diez pacientes con enfermedad diseminada.

Como una forma de ampliar sus conocimientos sobre las características clínicas y patológicas de estos tipos de LNH de escasa presentación pediátrica, el COG ha iniciado un estudio de registro. Este estudio recibe depósitos de tejido para su análisis patobiológico y recaba datos específicos sobre la presentación clínica y el resultado del tratamiento.

Bibliografía

Jaffe ES, Harris NL, Stein H, et al., eds.: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press, 2001. World Health Organization Classification of Tumours, 3.
Percy CL, Smith MA, Linet M, et al.: Lymphomas and reticuloendothelial neoplasms. In: Ries LA, Smith MA, Gurney JG, et al., eds.: Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER Program 1975-1995. Bethesda, Md: National Cancer Institute, SEER Program, 1999. NIH Pub.No. 99-4649., pp 35-50. Also available online ⁸. Last accessed July 16, 2009.
Sandlund JT, Downing JR, Crist WM: Non-Hodgkin's lymphoma in childhood. N Engl J Med 334 (19): 1238-48, 1996. [PUBMED Abstract]
Anderson JR, Jenkin RD, Wilson JF, et al.: Long-term follow-up of patients treated with COMP or LSA2L2 therapy for childhood non-Hodgkin's lymphoma: a report of CCG-551 from the Childrens Cancer Group. J Clin Oncol 11 (6): 1024-32, 1993. [PUBMED Abstract]
Seidemann K, Tiemann M, Henze G, et al.: Therapy for non-Hodgkin lymphoma in children with primary immunodeficiency: analysis of 19 patients from the BFM trials. Med Pediatr Oncol 33 (6): 536-44, 1999. [PUBMED Abstract]
Burkhardt B, Zimmermann M, Oschlies I, et al.: The impact of age and gender on biology, clinical features and treatment outcome of non-Hodgkin lymphoma in childhood and adolescence. Br J Haematol 131 (1): 39-49, 2005. [PUBMED Abstract]
Gutiérrez MI, Bhatia K, Barriga F, et al.: Molecular epidemiology of Burkitt's lymphoma from South America: differences in breakpoint location and Epstein-Barr virus association from tumors in other world regions. Blood 79 (12): 3261-6, 1992. [PUBMED Abstract]
Onciu M, Schlette E, Zhou Y, et al.: Secondary chromosomal abnormalities predict outcome in pediatric and adult high-stage Burkitt lymphoma. Cancer 107 (5): 1084-92, 2006. [PUBMED Abstract]
Poirel HA, Cairo MS, Heerema NA, et al.: Specific cytogenetic abnormalities are associated with a significantly inferior outcome in children and adolescents with mature B-cell non-Hodgkin's lymphoma: results of the FAB/LMB 96 international study. Leukemia 23 (2): 323-31, 2009. [PUBMED Abstract]
Klapper W, Szczepanowski M, Burkhardt B, et al.: Molecular profiling of pediatric mature B-cell lymphoma treated in population-based prospective clinical trials. Blood 112 (4): 1374-81, 2008. [PUBMED Abstract]
Cairo MS, Raetz E, Lim MS, et al.: Childhood and adolescent non-Hodgkin lymphoma: new insights in biology and critical challenges for the future. Pediatr Blood Cancer 45 (6): 753-69, 2005. [PUBMED Abstract]
Dave SS, Fu K, Wright GW, et al.: Molecular diagnosis of Burkitt's lymphoma. N Engl J Med 354 (23): 2431-42, 2006. [PUBMED Abstract]
Sevilla DW, Gong JZ, Goodman BK, et al.: Clinicopathologic findings in high-grade B-cell lymphomas with typical Burkitt morphologic features but lacking the MYC translocation. Am J Clin Pathol 128 (6): 981-91, 2007. [PUBMED Abstract]
Woessmann W, Seidemann K, Mann G, et al.: The impact of the methotrexate administration schedule and dose in the treatment of children and adolescents with B-cell neoplasms: a report of the BFM Group Study NHL-BFM95. Blood 105 (3): 948-58, 2005. [PUBMED Abstract]
Patte C, Auperin A, Gerrard M, et al.: Results of the randomized international FAB/LMB96 trial for intermediate risk B-cell non-Hodgkin lymphoma in children and adolescents: it is possible to reduce treatment for the early responding patients. Blood 109 (7): 2773-80, 2007. [PUBMED Abstract]
Cairo MS, Gerrard M, Sposto R, et al.: Results of a randomized international study of high-risk central nervous system B non-Hodgkin lymphoma and B acute lymphoblastic leukemia in children and adolescents. Blood 109 (7): 2736-43, 2007. [PUBMED Abstract]
Oschlies I, Klapper W, Zimmermann M, et al.: Diffuse large B-cell lymphoma in pediatric patients belongs predominantly to the germinal-center type B-cell lymphomas: a clinicopathologic analysis of cases included in the German BFM (Berlin-Frankfurt-Munster) Multicenter Trial. Blood 107 (10): 4047-52, 2006. [PUBMED Abstract]
Lones MA, Perkins SL, Sposto R, et al.: Large-cell lymphoma arising in the mediastinum in children and adolescents is associated with an excellent outcome: a Children's Cancer Group report. J Clin Oncol 18 (22): 3845-53, 2000. [PUBMED Abstract]
Miles RR, Raphael M, McCarthy K, et al.: Pediatric diffuse large B-cell lymphoma demonstrates a high proliferation index, frequent c-Myc protein expression, and a high incidence of germinal center subtype: Report of the French-American-British (FAB) international study group. Pediatr Blood Cancer 51 (3): 369-74, 2008. [PUBMED Abstract]
Seidemann K, Tiemann M, Lauterbach I, et al.: Primary mediastinal large B-cell lymphoma with sclerosis in pediatric and adolescent patients: treatment and results from three therapeutic studies of the Berlin-Frankfurt-Münster Group. J Clin Oncol 21 (9): 1782-9, 2003. [PUBMED Abstract]
Bea S, Zettl A, Wright G, et al.: Diffuse large B-cell lymphoma subgroups have distinct genetic profiles that influence tumor biology and improve gene-expression-based survival prediction. Blood 106 (9): 3183-90, 2005. [PUBMED Abstract]
Melzner I, Bucur AJ, Brüderlein S, et al.: Biallelic mutation of SOCS-1 impairs JAK2 degradation and sustains phospho-JAK2 action in the MedB-1 mediastinal lymphoma line. Blood 105 (6): 2535-42, 2005. [PUBMED Abstract]
Mestre C, Rubio-Moscardo F, Rosenwald A, et al.: Homozygous deletion of SOCS1 in primary mediastinal B-cell lymphoma detected by CGH to BAC microarrays. Leukemia 19 (6): 1082-4, 2005. [PUBMED Abstract]
Rosenwald A, Wright G, Leroy K, et al.: Molecular diagnosis of primary mediastinal B cell lymphoma identifies a clinically favorable subgroup of diffuse large B cell lymphoma related to Hodgkin lymphoma. J Exp Med 198 (6): 851-62, 2003. [PUBMED Abstract]
Savage KJ, Monti S, Kutok JL, et al.: The molecular signature of mediastinal large B-cell lymphoma differs from that of other diffuse large B-cell lymphomas and shares features with classical Hodgkin lymphoma. Blood 102 (12): 3871-9, 2003. [PUBMED Abstract]
Neth O, Seidemann K, Jansen P, et al.: Precursor B-cell lymphoblastic lymphoma in childhood and adolescence: clinical features, treatment, and results in trials NHL-BFM 86 and 90. Med Pediatr Oncol 35 (1): 20-7, 2000. [PUBMED Abstract]
Burkhardt B, Moericke A, Klapper W, et al.: Pediatric precursor T lymphoblastic leukemia and lymphoblastic lymphoma: Differences in the common regions with loss of heterozygosity at chromosome 6q and their prognostic impact. Leuk Lymphoma 49 (3): 451-61, 2008. [PUBMED Abstract]
Savage KJ, Harris NL, Vose JM, et al.: ALK- anaplastic large-cell lymphoma is clinically and immunophenotypically different from both ALK+ ALCL and peripheral T-cell lymphoma, not otherwise specified: report from the International Peripheral T-Cell Lymphoma Project. Blood 111 (12): 5496-504, 2008. [PUBMED Abstract]
Duyster J, Bai RY, Morris SW: Translocations involving anaplastic lymphoma kinase (ALK). Oncogene 20 (40): 5623-37, 2001. [PUBMED Abstract]
Sevilla DW, Choi JK, Gong JZ: Mediastinal adenopathy, lung infiltrates, and hemophagocytosis: unusual manifestation of pediatric anaplastic large cell lymphoma: report of two cases. Am J Clin Pathol 127 (3): 458-64, 2007. [PUBMED Abstract]
Onciu M, Behm FG, Raimondi SC, et al.: ALK-positive anaplastic large cell lymphoma with leukemic peripheral blood involvement is a clinicopathologic entity with an unfavorable prognosis. Report of three cases and review of the literature. Am J Clin Pathol 120 (4): 617-25, 2003. [PUBMED Abstract]
Grewal JS, Smith LB, Winegarden JD 3rd, et al.: Highly aggressive ALK-positive anaplastic large cell lymphoma with a leukemic phase and multi-organ involvement: a report of three cases and a review of the literature. Ann Hematol 86 (7): 499-508, 2007. [PUBMED Abstract]
Damm-Welk C, Busch K, Burkhardt B, et al.: Prognostic significance of circulating tumor cells in bone marrow or peripheral blood as detected by qualitative and quantitative PCR in pediatric NPM-ALK-positive anaplastic large-cell lymphoma. Blood 110 (2): 670-7, 2007. [PUBMED Abstract]
McClain KL, Joshi VV, Murphy SB: Cancers in children with HIV infection. Hematol Oncol Clin North Am 10 (5): 1189-201, 1996. [PUBMED Abstract]
Jaffe ES: Primary body cavity-based AIDS-related lymphomas. Evolution of a new disease entity. Am J Clin Pathol 105 (2): 141-3, 1996. [PUBMED Abstract]
Kirk O, Pedersen C, Cozzi-Lepri A, et al.: Non-Hodgkin lymphoma in HIV-infected patients in the era of highly active antiretroviral therapy. Blood 98 (12): 3406-12, 2001. [PUBMED Abstract]
Ohno Y, Kosaka T, Muraoka I, et al.: Remission of primary low-grade gastric lymphomas of the mucosa-associated lymphoid tissue type in immunocompromised pediatric patients. World J Gastroenterol 12 (16): 2625-8, 2006. [PUBMED Abstract]
Fedorova A, Mlyavaya T, Alexeichik A, et al.: Successful treatment of the HIV-associated Burkitt lymphoma in a three-year-old child. Pediatr Blood Cancer 47 (1): 92-3, 2006. [PUBMED Abstract]
Loren AW, Porter DL, Stadtmauer EA, et al.: Post-transplant lymphoproliferative disorder: a review. Bone Marrow Transplant 31 (3): 145-55, 2003. [PUBMED Abstract]
Harris NL, Jaffe ES, Diebold J, et al.: World Health Organization classification of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues: report of the Clinical Advisory Committee meeting-Airlie House, Virginia, November 1997. J Clin Oncol 17 (12): 3835-49, 1999. [PUBMED Abstract]
Chadburn A, Cesarman E, Liu YF, et al.: Molecular genetic analysis demonstrates that multiple posttransplantation lymphoproliferative disorders occurring in one anatomic site in a single patient represent distinct primary lymphoid neoplasms. Cancer 75 (11): 2747-56, 1995. [PUBMED Abstract]
Green M, Michaels MG, Webber SA, et al.: The management of Epstein-Barr virus associated post-transplant lymphoproliferative disorders in pediatric solid-organ transplant recipients. Pediatr Transplant 3 (4): 271-81, 1999. [PUBMED Abstract]
Collins MH, Montone KT, Leahey AM, et al.: Autopsy pathology of pediatric posttransplant lymphoproliferative disorder. Pediatrics 107 (6): E89, 2001. [PUBMED Abstract]
Claviez A, Meyer U, Dominick C, et al.: MALT lymphoma in children: a report from the NHL-BFM Study Group. Pediatr Blood Cancer 47 (2): 210-4, 2006. [PUBMED Abstract]
Lorsbach RB, Shay-Seymore D, Moore J, et al.: Clinicopathologic analysis of follicular lymphoma occurring in children. Blood 99 (6): 1959-64, 2002. [PUBMED Abstract]
Abla O, Sandlund JT, Sung L, et al.: A case series of pediatric primary central nervous system lymphoma: favorable outcome without cranial irradiation. Pediatr Blood Cancer 47 (7): 880-5, 2006. [PUBMED Abstract]
Abla O, Weitzman S: Primary central nervous system lymphoma in children. Neurosurg Focus 21 (5): E8, 2006. [PUBMED Abstract]
Akyuz C, Aydin GB, Cila A, et al.: Successful use of intraventricular and intravenous rituximab therapy for refractory primary CNS lymphoma in a child. Leuk Lymphoma 48 (6): 1253-5, 2007. [PUBMED Abstract]
Windsor R, Stiller C, Webb D: Peripheral T-cell lymphoma in childhood: population-based experience in the United Kingdom over 20 years. Pediatr Blood Cancer 50 (4): 784-7, 2008. [PUBMED Abstract]
Hutchison RE, Laver JH, Chang M, et al.: Non-anaplastic peripheral t-cell lymphoma in childhood and adolescence: a Children's Oncology Group study. Pediatr Blood Cancer 51 (1): 29-33, 2008. [PUBMED Abstract]
Rosh JR, Gross T, Mamula P, et al.: Hepatosplenic T-cell lymphoma in adolescents and young adults with Crohn's disease: a cautionary tale? Inflamm Bowel Dis 13 (8): 1024-30, 2007. [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios

El esquema de clasificación más ampliamente utilizado para el linfoma no Hodgkin infantil (LNH) es el del St. Jude Children’s Research Hospital (Estadificación de Murphy).[1]

LNH infantil en estadio I

En el LNH infantil en estadio I, está comprometido un solo tumor o área ganglionar exceptuando al abdomen y al mediastino.

LNH infantil en estadio II

En el LNH infantil en estadio II, el grado de la enfermedad está limitado a un solo tumor con complicación de los ganglios linfáticos regionales, dos o más tumores o áreas ganglionares están comprometidas en un lado del diafragma o un tumor primario en la región gastrointestinal (totalmente resecado) con complicación de los ganglios linfáticos regionales o sin ella.

LNH infantil en estadio III

En el LNH infantil en estadio III, se incluye tumores o áreas de los ganglios linfáticos comprometidos, y se presenta en ambos lados del diafragma. El LNH en estadio III también incluye cualquier enfermedad primaria intratorácica (mediastínica, pleural o tímica), enfermedad intraabdominal primaria extensa o cualquier tumor paraespinal o epidural.

LNH infantil en estadio IV

En el LNH infantil en estadio IV, los tumores implican la médula ósea o enfermedad del sistema nervioso central (SNC) independientemente de otros sitios que puedan estar afectados.

La implicación de la médula ósea se ha definido como 5% de células malignas en lo de otra forma sería una médula ósea normal con recuento y frotis de sangre periférica normales. Los pacientes con linfoma linfoblástico con más de 25% de células malignas en la médula ósea, por lo general se consideran que tienen leucemia y podrían recibir tratamiento en un ensayo clínico de leucemia.

La enfermedad del SNC en el linfoma linfoblástico se define con un criterio similar al utilizado en la leucemia linfocítica aguda, (es decir, recuento de glóbulos blancos de por lo menos 5/μL y células malignas en el líquido cefalorraquídeo [CSF]). En cualquier otro LNH, la definición de enfermedad del SNC consiste en la presencia de cualquier célula en el CSF independientemente del recuento celular. El Berlin-Frankfurt-Munster (BFM) Group analizó la prevalencia, patrón clínico y resultados de la implicación del SNC en el LNH en más de 2.500 pacientes.[2] En general, la implicación del SNC fue diagnosticada en el 6% de los pacientes. La implicación por tipo de célula fue la siguiente:

Linfoma de Burkitt/leucemia: 8,8%
Linfoma linfoblástico de células B precursoras: 5,4%
Linfoma anaplásico de células grandes: 3,3%
Linfoma linfoblástico de células T: 3,7%
LInfoma difuso de células B grandes: 2,6%
Linfoma de células B grande primario del mediastino: 0%

La probabilidad de supervivencia sin complicaciones (SSC) a seis años en pacientes positivos al cáncer en el SNC fue de 64% en comparación con 86% en los pacientes negativos al cáncer en el SNC. La presencia de implicación del SNC no incidió en los resultados en los pacientes con linfoma linfoblástico de células T, pero tuvo una incidencia significativamente negativa en los pacientes con linfoma/leucemia de Burkitt.[2]

Como en cualquier clasificación histológica, existen diferentes esquemas de estadificación para el LNH infantil; ninguno es perfecto. Por ejemplo, en la French Society of Pediatric Oncology y en el recientemente internacional French-American-British study de LNH de linaje B, el grupo A consiste en enfermedad en estadio I y estadio II completamente resecada; el grupo C, consiste en enfermedad con patología leucémica (>25% de implicación medular) o enfermedad del SNC; y el grupo B, consiste de otros pacientes.[3,4] Para el LNH de linaje B, el grupo BFM, da tratamiento de acuerdo con cuatro grupos de riesgo: R1 es enfermedad completamente resecada; R2 es enfermedad no resecada o enfermedad en estadio III con deshidrogenasa láctica (LDH) con menos de 500 u/L; R3 en estadio III y concentraciones de LDH de 500 a 1.000 u/L o enfermedad leucémica (>25% de enfermedad medular) con concentraciones de LDH mayores de 1.000 u/L; y R4 es enfermedad en estadio III o IV o enfermedad leucémica con concentraciones de LDH mayores de 1.000 u/L o implicación del SNC.[5] En general, el tratamiento del LNH infantil depende de si la enfermedad está diseminada o localizada. La enfermedad localizada por lo general se define como enfermedad en estadio I o II, mientras que la enfermedad en estadio III o IV se considera por lo general como diseminada.

Bibliografía

Murphy SB, Fairclough DL, Hutchison RE, et al.: Non-Hodgkin's lymphomas of childhood: an analysis of the histology, staging, and response to treatment of 338 cases at a single institution. J Clin Oncol 7 (2): 186-93, 1989. [PUBMED Abstract]
Salzburg J, Burkhardt B, Zimmermann M, et al.: Prevalence, clinical pattern, and outcome of CNS involvement in childhood and adolescent non-Hodgkin's lymphoma differ by non-Hodgkin's lymphoma subtype: a Berlin-Frankfurt-Munster Group Report. J Clin Oncol 25 (25): 3915-22, 2007. [PUBMED Abstract]
Patte C, Auperin A, Gerrard M, et al.: Results of the randomized international FAB/LMB96 trial for intermediate risk B-cell non-Hodgkin lymphoma in children and adolescents: it is possible to reduce treatment for the early responding patients. Blood 109 (7): 2773-80, 2007. [PUBMED Abstract]
Cairo MS, Gerrard M, Sposto R, et al.: Results of a randomized international study of high-risk central nervous system B non-Hodgkin lymphoma and B acute lymphoblastic leukemia in children and adolescents. Blood 109 (7): 2736-43, 2007. [PUBMED Abstract]
Reiter A, Schrappe M, Tiemann M, et al.: Improved treatment results in childhood B-cell neoplasms with tailored intensification of therapy: A report of the Berlin-Frankfurt-Münster Group Trial NHL-BFM 90. Blood 94 (10): 3294-306, 1999. [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Muchas de las mejoras en la supervivencia del cáncer infantil se han logrado a través del uso de combinaciones con fármacos conocidos o nuevos cuyo propósito es el de intentar superar la mejor terapia aceptable disponible. Las pruebas clínicas en pediatría están diseñadas para comparar el tratamiento con potencial de mejoría con el tratamiento que en la actualidad se considera estándar. Esta comparación puede hacerse en un estudio aleatorio de dos grupos de tratamiento o mediante la evaluación de un solo tratamiento nuevo, comparando los resultados con los obtenidos anteriormente mediante el uso de el tratamiento estándar.

Todos los niños con linfoma no Hodgkin (LNH) deben ser considerados como idóneos para participar en ensayos clínicos. Se recomienda firmemente que la planificación del tratamiento la efectúe un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de tumores infantiles, con el fin de determinar, coordinar y poner en práctica un tratamiento para lograr una supervivencia óptima. Los niños que padecen de LNH deben ser referidos a tratamiento por un equipo multidisciplinario de oncólogos pediatras en una institución con experiencia en el tratamiento de cáncer pediátrico. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI ⁶.

En general, se considera que el LNH infantil se disemina ampliamente desde el principio, aun cuando parece estar localizado; como resultado, se recomienda quimioterapia combinada en la mayoría de los pacientes.[1] Existen dos situaciones clínicas que tienen el potencial de poner la vida en peligro y que se dan a menudo en niños con LNH: (1) el síndrome de vena cava superior (o tumor mediastínico con obstrucción de las vías respiratorias) y (2) el síndrome de lisis tumoral, que se da más a menudo en el LNH linfoblástico y de Burkitt o tipo Burkitt. Estas situaciones emergentes deben anticiparse y atenderse inmediatamente en niños con LNH.

Los pacientes con masas mediastínicas grandes corren el riesgo de sufrir un paro cardíaco o respiratorio durante la anestesia general o durante sedación fuerte.[2] Debido a los riesgos que implica la anestesia general y la sedación fuerte, debe llevarse a cabo una cuidadosa evaluación fisiológica y radiográfica del paciente y para establecer el diagnóstico de linfoma, debe realizarse el procedimiento menos invasor disponible.[3,4] Siempre debe hacerse una aspiración de la médula ósea y una biopsia durante la preparación inicial de estos pacientes. En casos en los que hay una efusión pleural presente, el diagnóstico citológico suele ser posible haciendo una toracentesis. En aquellos niños que presentan una adenopatía periférica, es posible llevar a cabo una biopsia de los ganglios linfáticos bajo anestesia local y en posición vertical.[5] En aquellas situaciones en que los procedimientos de diagnósticos anteriormente descritos sean infructuosos, se deber contemplar biopsia mediante aguja guiada por tomografía computarizada. Este procedimiento se lleva a cabo con frecuencia usando sedación leve y anestesia local antes de continuar con un procedimiento más invasor. La mediastinoscopia, la mediastinotomía anterior y la torascopía son los procedimientos favoritos cuando otras formas de diagnóstico fracasan. La toracotomía formal es sumamente rara, si es que se indica, para el diagnóstico y tratamiento del linfoma infantil. Ocasionalmente no será posible llevar a cabo un procedimiento operativo de diagnóstico, debido a lo riesgoso de la anestesia general o sedación fuerte. En estos casos, debe tenerse en cuenta un tratamiento preoperatorio con esteroides o radioterapia localizada. Debido a que el tratamiento preoperatorio podría afectar la posibilidad de obtener un diagnóstico de tejido exacto, debe de obtenerse una biopsia diagnóstica tan pronto como el riesgo de anestesia general o sedación fuerte haya mejorado.

El síndrome de lisis tumoral resulta del rápido desdoblamiento de las células malignas causando una serie de anomalías metabólicas, especialmente la hiperuricemia, hipercalemia e hiperfosfatemia. La hiperhidratación y el alopurinol o rasburicasa (urato oxidasa) son los componentes esenciales de el tratamiento para todos los pacientes excepto para los que tienen la enfermedad más limitada.[6-8] Una fase previa inicial que consiste de una dosis baja de ciclofosfamida y vincristina no elimina la necesidad de usar alopurinol o rasburicasa e hidratación. Puede ocurrir hemorragia gastrointestinal, obstrucción, y (rara vez) perforación. La hiperuricemia y el síndrome de lisis tumoral, particularmente cuando están asociados con obstrucción uretral, frecuentemente dan como resultado complicaciones que ponen en peligro la vida. El manejo de los pacientes con LNH se debe dar sólo en instituciones con instalaciones de cuidado pediátrico terciario.

Contrario al tratamiento de adultos con LNH, el uso de la radioterapia está limitado en niños con LNH. Estudios iniciales mostraron que el uso rutinario de radiación no rindió ningún beneficio en el LNH localizado.[9] Se ha demostrado que la radiación profiláctica al sistema nervioso central (SNC) puede omitirse en el linfoma linfoblástico.[10] También se ha demostrado que la radiación al SNC se puede eliminar en los pacientes con linfoma anaplásico de células grandes y LNH de células B, incluso en los pacientes que presentan enfermedad del SNC.[11,12] Datos adicionales que sustentan el uso limitado de radiación en el LNH infantil proviene del Childhood Cancer Survivor Study.[13] Este análisis mostró que la radiación fue un factor de riesgo significativo en los casos de segundos cánceres y muerte en los supervivientes a largo plazo.

Es poco común que el linfoma no Hodgkin (LNH) se presente como cáncer secundario en el entorno pediátrico. Un análisis retrospectivo del German Childhood Cancer Registry identificó a 11 (0,3%) de 2.968 niños recién diagnosticados mayores de 20 años con LNH como canceres secundarios.[14] En esta cohorte pequeña, el resultado fue similar al de los pacientes con LNH de novo cuando se trataron con terapia estándar.[14]

(Para mayor información sobre las opciones de tratamiento para el linfoma primario del SNC no relacionado con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, consulte el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del Linfoma primario del sistema nervioso central ¹⁰.)

Bibliografía

Sandlund JT, Downing JR, Crist WM: Non-Hodgkin's lymphoma in childhood. N Engl J Med 334 (19): 1238-48, 1996. [PUBMED Abstract]
Azizkhan RG, Dudgeon DL, Buck JR, et al.: Life-threatening airway obstruction as a complication to the management of mediastinal masses in children. J Pediatr Surg 20 (6): 816-22, 1985. [PUBMED Abstract]
King DR, Patrick LE, Ginn-Pease ME, et al.: Pulmonary function is compromised in children with mediastinal lymphoma. J Pediatr Surg 32 (2): 294-9; discussion 299-300, 1997. [PUBMED Abstract]
Shamberger RC, Holzman RS, Griscom NT, et al.: Prospective evaluation by computed tomography and pulmonary function tests of children with mediastinal masses. Surgery 118 (3): 468-71, 1995. [PUBMED Abstract]
Prakash UB, Abel MD, Hubmayr RD: Mediastinal mass and tracheal obstruction during general anesthesia. Mayo Clin Proc 63 (10): 1004-11, 1988. [PUBMED Abstract]
Pui CH, Mahmoud HH, Wiley JM, et al.: Recombinant urate oxidase for the prophylaxis or treatment of hyperuricemia in patients With leukemia or lymphoma. J Clin Oncol 19 (3): 697-704, 2001. [PUBMED Abstract]
Goldman SC, Holcenberg JS, Finklestein JZ, et al.: A randomized comparison between rasburicase and allopurinol in children with lymphoma or leukemia at high risk for tumor lysis. Blood 97 (10): 2998-3003, 2001. [PUBMED Abstract]
Cairo MS, Bishop M: Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. Br J Haematol 127 (1): 3-11, 2004. [PUBMED Abstract]
Link MP, Shuster JJ, Donaldson SS, et al.: Treatment of children and young adults with early-stage non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 337 (18): 1259-66, 1997. [PUBMED Abstract]
Burkhardt B, Woessmann W, Zimmermann M, et al.: Impact of cranial radiotherapy on central nervous system prophylaxis in children and adolescents with central nervous system-negative stage III or IV lymphoblastic lymphoma. J Clin Oncol 24 (3): 491-9, 2006. [PUBMED Abstract]
Seidemann K, Tiemann M, Schrappe M, et al.: Short-pulse B-non-Hodgkin lymphoma-type chemotherapy is efficacious treatment for pediatric anaplastic large cell lymphoma: a report of the Berlin-Frankfurt-Münster Group Trial NHL-BFM 90. Blood 97 (12): 3699-706, 2001. [PUBMED Abstract]
Cairo MS, Gerrard M, Sposto R, et al.: Results of a randomized international study of high-risk central nervous system B non-Hodgkin lymphoma and B acute lymphoblastic leukemia in children and adolescents. Blood 109 (7): 2736-43, 2007. [PUBMED Abstract]
Bluhm EC, Ronckers C, Hayashi RJ, et al.: Cause-specific mortality and second cancer incidence after non-Hodgkin lymphoma: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. Blood 111 (8): 4014-21, 2008. [PUBMED Abstract]
Landmann E, Oschlies I, Zimmermann M, et al.: Secondary non-Hodgkin lymphoma (NHL) in children and adolescents after childhood cancer other than NHL. Br J Haematol 143 (3): 387-94, 2008. [PUBMED Abstract]

Linfoma no Hodgkin localizado en niños y adolescentes

Los pacientes con enfermedad en estadio I y estadio II cuentan con un pronóstico excelente, independientemente de la histología. Un estudio del Children’s Cancer Group mostró que la quimioterapia de pulso con ciclofosfamida, vincristina, metotrexato y prednisona (COMP) administrada por seis meses para el linfoma no Hodgkin (LNH) no linfoblástico localizado, fue equivalente a 18 meses de terapia con radiación a los sitios de enfermedad con más de 85% de supervivencia sin enfermedad (SSE) y más de 90% de supervivencia general.[1,2] Los pacientes con linfoma linfoblástico tuvieron un resultado más precario. Un estudio del Pediatric Oncology Group probó nueve semanas de quimioterapia de pulso corta con ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (CHOP), con radiación o sin esta, a los sitios implicados y con quimioterapia de mantenimiento de 24 horas o sin esta.[3] Los resultados no mostraron beneficio alguno en cuanto a la quimioterapia o radioterapia de mantenimiento, pero el SSE para el linfoma no linfoblástico fue superior al del linfoma linfoblástico (90 vs. 60%).

En el caso del LNH de células B localizado maduro, (Burkitt o linfoma de células B grande [DLBCL]) difuso, la SSE es cerca de 95%. El grupo Berlin-Frankfurt Munster (BFM) ha tratado al grupo de riesgo R1 (enfermedad totalmente resecada) con dos ciclos de quimioterapia multifármaco (BFM-90) ¹³.[4] En el caso de enfermedad no resecada en estadio I/II (R2), los pacientes reciben una fase citorreductora seguida de cinco cursos de quimioterapia.[4] En el estudio BFM-90, se mostró que el reducir la dosis de metotrexato no afectó los resultados en la enfermedad localizada.[4] En el BFM-95, se mostró que en la enfermedad localizada, el prolongar la duración de las infusiones de metotrexato no mejoró los resultados.[5] Los estudios del French Society of Pediatric Oncology (SFOP) y French-American-British (FAB) han tratado a todos los que han sido completamente resecado en estadio I y en estadio abdominal II (grupo A) con dos cursos de quimioterapia multifármaco y sin quimioterapia intratecal (SFOP-LMB-96 ¹⁴).[6][Grado de comprobación: 2A] En la enfermedad no resecada en estadios I/II (grupo B), el estudio FAB mencionado anteriormente, mostró que el reducir la duración del tratamiento a cuatro cursos de quimioterapia luego de una fase de citoreducción, y el reducir la fase cumulativa de ciclofosfamida y doxorrubicina no afectó los resultados.[7]

En el linfoma linfoblástico localizado ( de enfermedad en estadio I y estadio II), alrededor de 60% de los pacientes puede lograr una SSE a largo plazo con quimioterapia de pulso corta.[2,3] Sin embargo, durante la utilización de un enfoque leucémico linfoblástico agudo, con inducción, consolidación y mantenimiento, por un total de 24 meses, el Grupo BFM (BFM-90/95) ha mostrado más de 90% de SSE en el linfoma linfoblástico localizado.[8,9]

En el caso del linfoma de células grandes, anaplásico, localizado (ALCL) ( de enfermedad en estadio I y estadio II), los mejores resultados se han obtenido cuando se utiliza quimioterapia de pulso similar a el tratamiento para el LNH de células B maduro. En el estudio del POG para el linfoma localizado que usa tres cursos de ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (CHOP) se informó de una supervivencia sin complicaciones a cinco años de 88% en los pacientes de linfoma de células grandes (ALCL y DLBCL). [3] El Grupo BFM ha usado tres ciclos de quimioterapia seguido de una profase citoreductora para enfermedad en estadios I/II completamente resecada..[10] El ALCL cutáneo primario presenta un problema en particular. El diagnóstico puede resultar difícil de distinguir de enfermedades más benignas como la papulosis linfoide.[11] Muchos de los ALCL cutáneos son negativos al ALK y podrían tratarse exitosamente con resecado quirúrgico o radioterapia local sin quimioterapia sistémica.[12] Existen informes de que la aplicación solamente de cirugía resulte curativa para el ALCL cutáneo positivo al ALK, pero se necesita de una estadificación extensiva y un seguimiento de vigilancia.

Las opciones de tratamiento estándar tienen base en la histología; sin embargo, los datos actuales no indican superioridad entre los regímenes abajo indicados sobre una histología específica.

Opciones de tratamiento estándar

Linfoma de células grandes: ambos, para el linfoma de células B grande, difuso (DLBCL) y el ALCL

Vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida, prednisona, mercaptopurina, y metotrexato.[3]

Linfoma DLBCL y de Burkitt

Enfermedad totalmente resecada:

LNH-BFM-95 (LNH de células B): dexametasona, ciclofosfamida, metotrexato (1 g/m² durante 4 horas), citarabina, prednisolona (intratecal [IT]), ifosfamida, etopósido, doxorrubicina.[5]

FAB/LMB-96: ¹⁴FAB/LMB-96: ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina, prednisona.[6][Grado de comprobación: 2A]

Enfermedad resecada de forma incompleta:

LNH-BFM-95 (LNH de células B): dexametasona, ciclofosfamida, metotrexato (1 g/m²), citarabina, prednisolona (IT), ifosfamida, etopósido, doxorrubicina.[5]

FAB/LMB-96 ¹⁴: ciclofosfamida, vincristina, prednisona, metotrexato (IT), metotrexato de dosis alta (3 g/m²), doxorrubicina, citarabina, etopósido. Brazo de intensidad reducida para el grupo B.[7]

Linfoma linfoblástico

LNH-BFM-90/95 (linfoblástico): prednisona, vincristina, daunorrubicina, L-asparaginasa, ciclofosfamida, citarabina, mercaptopurina, metotrexato (intravenoso e IT).[8,9]

Ensayos clínicos en curso

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage I childhood large cell lymphoma ¹⁵, stage I childhood small noncleaved cell lymphoma ¹⁶, stage I childhood lymphoblastic lymphoma ¹⁷, stage I childhood anaplastic large cell lymphoma ¹⁸, stage II childhood large cell lymphoma ¹⁹, stage II childhood small noncleaved cell lymphoma ²⁰, stage II childhood lymphoblastic lymphoma ²¹ y stage II childhood anaplastic large cell lymphoma ²². La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ²³.

Bibliografía

Meadows AT, Sposto R, Jenkin RD, et al.: Similar efficacy of 6 and 18 months of therapy with four drugs (COMP) for localized non-Hodgkin's lymphoma of children: a report from the Childrens Cancer Study Group. J Clin Oncol 7 (1): 92-9, 1989. [PUBMED Abstract]
Anderson JR, Jenkin RD, Wilson JF, et al.: Long-term follow-up of patients treated with COMP or LSA2L2 therapy for childhood non-Hodgkin's lymphoma: a report of CCG-551 from the Childrens Cancer Group. J Clin Oncol 11 (6): 1024-32, 1993. [PUBMED Abstract]
Link MP, Shuster JJ, Donaldson SS, et al.: Treatment of children and young adults with early-stage non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 337 (18): 1259-66, 1997. [PUBMED Abstract]
Reiter A, Schrappe M, Tiemann M, et al.: Improved treatment results in childhood B-cell neoplasms with tailored intensification of therapy: A report of the Berlin-Frankfurt-Münster Group Trial NHL-BFM 90. Blood 94 (10): 3294-306, 1999. [PUBMED Abstract]
Woessmann W, Seidemann K, Mann G, et al.: The impact of the methotrexate administration schedule and dose in the treatment of children and adolescents with B-cell neoplasms: a report of the BFM Group Study NHL-BFM95. Blood 105 (3): 948-58, 2005. [PUBMED Abstract]
Gerrard M, Cairo MS, Weston C, et al.: Excellent survival following two courses of COPAD chemotherapy in children and adolescents with resected localized B-cell non-Hodgkin's lymphoma: results of the FAB/LMB 96 international study. Br J Haematol 141 (6): 840-7, 2008. [PUBMED Abstract]
Patte C, Auperin A, Gerrard M, et al.: Results of the randomized international FAB/LMB96 trial for intermediate risk B-cell non-Hodgkin lymphoma in children and adolescents: it is possible to reduce treatment for the early responding patients. Blood 109 (7): 2773-80, 2007. [PUBMED Abstract]
Reiter A, Schrappe M, Ludwig WD, et al.: Intensive ALL-type therapy without local radiotherapy provides a 90% event-free survival for children with T-cell lymphoblastic lymphoma: a BFM group report. Blood 95 (2): 416-21, 2000. [PUBMED Abstract]
Burkhardt B, Woessmann W, Zimmermann M, et al.: Impact of cranial radiotherapy on central nervous system prophylaxis in children and adolescents with central nervous system-negative stage III or IV lymphoblastic lymphoma. J Clin Oncol 24 (3): 491-9, 2006. [PUBMED Abstract]
Seidemann K, Tiemann M, Schrappe M, et al.: Short-pulse B-non-Hodgkin lymphoma-type chemotherapy is efficacious treatment for pediatric anaplastic large cell lymphoma: a report of the Berlin-Frankfurt-Münster Group Trial NHL-BFM 90. Blood 97 (12): 3699-706, 2001. [PUBMED Abstract]
Kumar S, Pittaluga S, Raffeld M, et al.: Primary cutaneous CD30-positive anaplastic large cell lymphoma in childhood: report of 4 cases and review of the literature. Pediatr Dev Pathol 8 (1): 52-60, 2005 Jan-Feb. [PUBMED Abstract]
Hinshaw M, Trowers AB, Kodish E, et al.: Three children with CD30 cutaneous anaplastic large cell lymphomas bearing the t(2;5)(p23;q35) translocation. Pediatr Dermatol 21 (3): 212-7, 2004 May-Jun. [PUBMED Abstract]

Linfoma no Hodgkin infantil de células B diseminado

Los pacientes con linfoma no Hodgkin (LNH) infantil de linaje B diseminado (linfoma de Burkitt o tipo Burkitt y linfoma de células B grandes, difuso [DLBCL]) tienen 80 a 90% de supervivencia a largo plazo.[1-3] Contrario al LNH de linaje B maduro que se ve en los adultos, no hay diferencia alguna en cuanto a los resultados sobre la base de la histología (Burkitt, tipo Burkitt, o DLBCL) con el tratamiento actual en los ensayos pediátricos.[1-3]

Para el grupo Berlin-Frankfurt-Munster (BFM), el LNH de linaje B maduro diseminado, según la definición de R2 es enfermedad no resecada o enfermedad en estadio III con concentraciones de deshidrogenasa láctica (LDH) menores de 500 u/L y 1.000 u/L o enfermedad leucémica (>25% de blastocitos medulares) con concentraciones LDH menores de 1.000 u/L; R4 es enfermedad en estadio III/IV o enfermedad leucémica con concentraciones de LDH mayores de 1.000 u/L o implicación del sistema nervioso central (SNC).[1] Todos los pacientes reciben una profase citorreductora. Los pacientes en el grupo R2 reciben cuatro cursos de quimioterapia intensiva; los pacientes R3 reciben cinco cursos de quimioterapia intensiva; y los pacientes R4, reciben seis cursos de quimioterapia intensiva. En el estudio BFM-90 ¹³, se mostró que el aumentar la dosis y duración de la infusión (24 horas) de metotrexato resultó en una mejora en los resultado.[4] En el ensayo BFM-95, se mostró que el reducir el tiempo de infusión del metotrexato de 24 horas a 4 horas, produjo un resultado inferior en los grupos de pacientes R3 y R4.[1] La supervivencia sin complicaciones (SSC) con la mejor terapia en el BFM-95 fue más de 95% en los pacientes del grupo R1 y R2 y fue de 93% para los pacientes en el grupo R3 y R4. Se observó un resultado inferior en los pacientes de linfoma de células B mediastínico primario (50% SSC a 3-años) y enfermedad del sistema nervioso central (SNC) al momento de la presentación (70% SSC a 3-años).[4] En el estudio FAB/LMB-96 ¹⁴, el grupo B consiste de todos los pacientes (estadio I–IV) con enfermedad no resecada pero excluye aquellos con implicación leucémica (>25% de implicación medular) o implicación del SNC, mientras que el grupo C de pacientes tienen implicación leucémica o medular.[2,3] Los resultados en el grupo de pacientes B que tuvieron una respuesta mayor al 20% de la profase de citorreducción, no se vio afectado por la reducción de un 50% de la dosis total de ciclofosfamida y la eliminación del mantenimiento de un ciclo de mantenimiento.[2] La SSC a tres años fue de 98, 90 y 86% para los estadios I/II, estadio III, y estadio IV (con SNC negativo), respectivamente, mientras que los pacientes de linfoma de células B mediastínico primario tuvieron una SSC a tres años de 70%.[2] En los pacientes del grupo C, una reducción en el tratamiento resultó en un resultado inferior.[3] Los pacientes con enfermedad leucémica solamente y sin enfermedades del SNC, tuvieron una SSC de 90%, mientras que los pacientes con enfermedad del SNC al momento de presentación tuvieron una SSC de 70% a los tres años.[3] Este estudio identificó la respuesta a la reducción profase como el factor pronóstico más significativo con los pacientes que respondieron de forma precaria (es decir, <20% de resolución de la enfermedad), con una SSC de 30%.[3] Ambos estudios, el BFM y FAB/LMB96 mostraron que omitir la irradiación craneoespinal, aun en pacientes que presentan enfermedad del SNC, no afecta el resultado (FAB/LMB96 ¹⁴, NHL-BFM 90 ¹³).[1-4]

La implicación de la médula ósea podría llevar a confusión sobre si el paciente tiene linfoma o leucemia. Tradicionalmente, los pacientes con más de 25% de blastos medulares se clasifican como si tuvieran leucemia de células maduras B, y aquellos con menos de 25% de blastos medulares se clasifican como que tienen linfoma. No resulta claro si estas definiciones arbitrarias son biológicamente distintas, pero no existe duda de que los pacientes con leucemia de Burkitt deben tratarse con protocolos diseñados para el linfoma de Burkitt.[1,3] Los factores de un pronóstico precario para el LNH de células B incluyen concentraciones altas de LDH,[1,2,4] enfermedad primaria y mediastínica,[1,2] enfermedad del SNC al momento de presentación,[1,3] respuesta subóptima a la profase citorreductora,[3] y una edad de más de 15 años, lo que parece atribuible sobre todo a pacientes con DLBCL.[1,5] Los datos indican que las anomalías citogenéticas secundarias, no incluyendo los reordenamientos c-myc, están relacionados con un resultado inferior.[6] La función pronóstica de la enfermedad residual mínima (ERM) en el tratamiento de la leucemia de Burkitt, no sigue siendo claro. Los resultados de un solo estudio indican un resultado inferior en pacientes con ERM detectable.[7] La presencia de enfermedad testicular al momento del diagnóstico, no parece conferir un pronóstico precario.[8]

El síndrome de lisis tumoral está presente con frecuencia al momento del diagnóstico o después de la iniciación del tratamiento. Esta situación clínica emergente debe ser anticipada y abordada antes de comenzar el tratamiento. (Para mayor información, consultar la sección sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento ²⁴ de este sumario.) Para reducir las complicaciones del síndrome de lisis tumoral, los regímenes de tratamiento actuales usan una profase de reducción de la intensidad para someter al paciente a citorreducción;[1-3] sin embargo, esto no excluye el uso de la sobrehidratación y alopurinol o rasburicase (urate oxidasa). La hiperuricemia y el síndrome de lisis tumoral, particularmente cuando se relaciona con obstrucción de la uretra, con frecuencia dan como resultado complicaciones con peligro de muerte. Se pueden presentar sangrado gastrointestinal, obstrucción y (raras veces) perforación. Los pacientes con LNH solo deben tratarse en instituciones que tienen centros pediátricos altamente especializados.[9]

El rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico humano/ratón que tiene como objetivo al antígeno CD20. Entre los linfomas que se presentan en niños, el DLBCL y el linfoma de Burkitt, ambos expresan altas concentraciones del antígeno CD20.[10] El rituximab se ha logrado combinar de forma inocua con quimioterapia que incluye doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina y prednisona estándar (CHOP) y ha logrado mostrar que mejora los resultados en un ensayo aleatorio con adultos con DLBCL (CAN-NCIC-LY9 ²⁵)[11,12] En un estudio de adultos, el rutixumab también ha sido combinado de forma inocua con un régimen quimioterapéutico intensivo que se ha utilizado en el tratamiento de pacientes con linfoma de Burkitt.[13] Al momento no hay datos que indiquen que el rituximab mejora el resultado cuando se le añade a regímenes actuales que se usan para tratar pacientes de LNH infantil. Un estudio piloto del Children’s Oncology Group (COG) (COG-ANHL01P1 ²⁶) está evaluando el rituximab en combinación con el régimen de quimioterapia intensiva con base en el protocolo francés LMB-89.

Opciones de tratamiento estándar

[Nota: los datos actuales no indican la superioridad de ninguna de las siguientes opciones de tratamiento estándar.]

FAB/LMB-96 ¹⁴ : ciclofosfamida, vincristina, prednisona, metotrexato (IT), metotrexato de dosis altas, doxorrubicina, citarabina, etopósido. Vertiente de intensidad reducida para el grupo B, e intensidad completa para el grupo C.[2,3]

LNH-BFM 95: dexametasona, ciclofosfamida, metotrexato, citarabina, prednisolona (IT), ifosfamida, etopósido, vindesina, doxorrubicina.[1]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica

COG-ANHL01P1 ²⁶ : se añade rituximab a el tratamiento con base en el FAB/LMB-96 para pacientes en estadio III/IV (grupo B) y grupo C.

Ensayos clínicos en curso

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage III childhood large cell lymphoma ²⁷, stage III childhood small noncleaved cell lymphoma ²⁸, stage IV childhood large cell lymphoma ²⁹ y stage IV childhood small noncleaved cell lymphoma ³⁰. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ²³.

Bibliografía

Woessmann W, Seidemann K, Mann G, et al.: The impact of the methotrexate administration schedule and dose in the treatment of children and adolescents with B-cell neoplasms: a report of the BFM Group Study NHL-BFM95. Blood 105 (3): 948-58, 2005. [PUBMED Abstract]
Patte C, Auperin A, Gerrard M, et al.: Results of the randomized international FAB/LMB96 trial for intermediate risk B-cell non-Hodgkin lymphoma in children and adolescents: it is possible to reduce treatment for the early responding patients. Blood 109 (7): 2773-80, 2007. [PUBMED Abstract]
Cairo MS, Gerrard M, Sposto R, et al.: Results of a randomized international study of high-risk central nervous system B non-Hodgkin lymphoma and B acute lymphoblastic leukemia in children and adolescents. Blood 109 (7): 2736-43, 2007. [PUBMED Abstract]
Reiter A, Schrappe M, Tiemann M, et al.: Improved treatment results in childhood B-cell neoplasms with tailored intensification of therapy: A report of the Berlin-Frankfurt-Münster Group Trial NHL-BFM 90. Blood 94 (10): 3294-306, 1999. [PUBMED Abstract]
Burkhardt B, Zimmermann M, Oschlies I, et al.: The impact of age and gender on biology, clinical features and treatment outcome of non-Hodgkin lymphoma in childhood and adolescence. Br J Haematol 131 (1): 39-49, 2005. [PUBMED Abstract]
Onciu M, Schlette E, Zhou Y, et al.: Secondary chromosomal abnormalities predict outcome in pediatric and adult high-stage Burkitt lymphoma. Cancer 107 (5): 1084-92, 2006. [PUBMED Abstract]
Mussolin L, Pillon M, Conter V, et al.: Prognostic role of minimal residual disease in mature B-cell acute lymphoblastic leukemia of childhood. J Clin Oncol 25 (33): 5254-61, 2007. [PUBMED Abstract]
Dalle JH, Mechinaud F, Michon J, et al.: Testicular disease in childhood B-cell non-Hodgkin's lymphoma: the French Society of Pediatric Oncology experience. J Clin Oncol 19 (9): 2397-403, 2001. [PUBMED Abstract]
Cairo MS, Bishop M: Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. Br J Haematol 127 (1): 3-11, 2004. [PUBMED Abstract]
Perkins SL, Lones MA, Davenport V, et al.: B-Cell non-Hodgkin's lymphoma in children and adolescents: surface antigen expression and clinical implications for future targeted bioimmune therapy: a children's cancer group report. Clin Adv Hematol Oncol 1 (5): 314-7, 2003. [PUBMED Abstract]
Coiffier B, Lepage E, Briere J, et al.: CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med 346 (4): 235-42, 2002. [PUBMED Abstract]
Pfreundschuh M, Trümper L, Osterborg A, et al.: CHOP-like chemotherapy plus rituximab versus CHOP-like chemotherapy alone in young patients with good-prognosis diffuse large-B-cell lymphoma: a randomised controlled trial by the MabThera International Trial (MInT) Group. Lancet Oncol 7 (5): 379-91, 2006. [PUBMED Abstract]
Thomas DA, Faderl S, O'Brien S, et al.: Chemoimmunotherapy with hyper-CVAD plus rituximab for the treatment of adult Burkitt and Burkitt-type lymphoma or acute lymphoblastic leukemia. Cancer 106 (7): 1569-80, 2006. [PUBMED Abstract]

Linfoma linfoblástico infantil diseminado

Los pacientes con linfoma linfoblástico diseminado tienen tasas de supervivencia a largo plazo de más de 80%.[1] A diferencia de otros linfomas no Hodgkin (LNH) infantiles, se ha mostrado que el linfoma linfoblástico responde mucho mejor al tratamiento de la leucemia con dos años de tratamiento que con regímenes más cortos, intensivos y de quimioterapia pulsada.[1-3] U Los mejores resultados hasta la fecha provienen del grupo Berlin-Frankfurt-Munster (BFM). En el estudio NHL-BFM-90 ¹³, la supervivencia sin enfermedad a cinco años fue de 90%, y no hubo diferencia en los resultados entre pacientes en estadio III y pacientes en estadio IV.[1] El linfoma linfoblástico de células B precursoras parecen tener resultados similares cuando se utiliza la misma terapia.[4] En el estudio NHL-BFM-95, se omitió la radiación craneal y la intensidad de el tratamiento de inducción se redujo ligeramente. No hubo un aumento significativo en las recaídas del sistema nervioso central (SNC), lo cual indica que la radiación craneal pudiera estar reservada para pacientes con enfermedad del SNC al momento del diagnóstico.[3] Resulta interesante que la tasa de probabilidad de una supervivencia sin complicaciones (SSC) a cinco años fue peor en el BFM-95 que en el BFM-90 (82 vs. 90%, respectivamente). Aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa, el BFM-95 redujo la asparaginasa y la doxorrubicina en la inducción, lo cual pudo haber afectado los resultados. Se propuso que la mayor diferencia en cuanto a la SSE entre BFM-90 y BFM-95 fue el resultado de un mayor número de cánceres secundarios observados en el BFM-95.[3] Un estudio único en un solo centro indica que los pacientes tratados por linfoma linfoblástico muestran una mayor incidencia de cánceres secundarios que otros pacientes tratados por otros LNH infantiles; sin embargo, estudios provenientes del Children's Oncology Group y el Childhood Cancer Survivor Study Group no respaldan estos hallazgos.[5-7]

La implicación de la médula ósea podría generar confusión sobre si el paciente tiene linfoma o leucemia. Tradicionalmente, los pacientes con más de 25% de blastos medulares se consideran con leucemia y aquellos con menos de 25% de blastos medulares se consideran con linfoma. Aún no resulta claro si estas definiciones arbitrarias son biológicamente diferentes o relevantes para el diseño del tratamiento. Todas las terapias actuales para el linfoma linfoblástico en estadio avanzado se han derivado de regímenes diseñados para el tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda.

La radiación mediastínica no es necesaria en pacientes con masas mediastínicas, excepto en el tratamiento de emergencia de una obstrucción sintomática en la vena cava superior u obstrucción de las vías respiratorias, en cuyo caso normalmente se administra radiación en dosis bajas. (Para mayor información sobre tales complicaciones, ver la sección sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento ²⁴ de este sumario.) Debido a las complejidades de los regímenes terapéuticos óptimos y las posibilidades de efectos secundarios tóxicos, a los pacientes se les debería de ofrecer la oportunidad de entrar en un ensayo clínico. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI ⁶.

Opciones de tratamiento estándar

[Nota: los datos actuales no indican la superioridad de las siguientes opciones de tratamiento estándar.]

NHL-BFM-95: prednisona, dexametasona, vincristina, daunorrubicina, doxorrubicina, L-asparaginasa, ciclofosfamida, citarabina, metotrexato, 6-mercaptopurina, 6-tioguanina, radioterapia al SNC, solo en pacientes positivos en el SNC.[1]

Ensayos clínicos en curso

Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ²³.

Bibliografía

Reiter A, Schrappe M, Ludwig WD, et al.: Intensive ALL-type therapy without local radiotherapy provides a 90% event-free survival for children with T-cell lymphoblastic lymphoma: a BFM group report. Blood 95 (2): 416-21, 2000. [PUBMED Abstract]
Anderson JR, Jenkin RD, Wilson JF, et al.: Long-term follow-up of patients treated with COMP or LSA2L2 therapy for childhood non-Hodgkin's lymphoma: a report of CCG-551 from the Childrens Cancer Group. J Clin Oncol 11 (6): 1024-32, 1993. [PUBMED Abstract]
Burkhardt B, Woessmann W, Zimmermann M, et al.: Impact of cranial radiotherapy on central nervous system prophylaxis in children and adolescents with central nervous system-negative stage III or IV lymphoblastic lymphoma. J Clin Oncol 24 (3): 491-9, 2006. [PUBMED Abstract]
Burkhardt B, Zimmermann M, Oschlies I, et al.: The impact of age and gender on biology, clinical features and treatment outcome of non-Hodgkin lymphoma in childhood and adolescence. Br J Haematol 131 (1): 39-49, 2005. [PUBMED Abstract]
Leung W, Sandlund JT, Hudson MM, et al.: Second malignancy after treatment of childhood non-Hodgkin lymphoma. Cancer 92 (7): 1959-66, 2001. [PUBMED Abstract]
Abromowitch M, Sposto R, Perkins S, et al.: Shortened intensified multi-agent chemotherapy and non-cross resistant maintenance therapy for advanced lymphoblastic lymphoma in children and adolescents: report from the Children's Oncology Group. Br J Haematol 143 (2): 261-7, 2008. [PUBMED Abstract]
Bluhm EC, Ronckers C, Hayashi RJ, et al.: Cause-specific mortality and second cancer incidence after non-Hodgkin lymphoma: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. Blood 111 (8): 4014-21, 2008. [PUBMED Abstract]

Linfoma anaplásico infantil de células grandes diseminado

Los niños y adolescentes con linfoma anaplásico de células grandes diseminado (ALCL) tienen una supervivencia sin enfermedad de aproximadamente 60 a 75%.[1-4] No está claro qué tipo de estrategia es la mejor a seguir para el tratamiento del ALCL diseminado. El grupo alemán Berlin-Frankfurt-Munster (BFM) también ha utilizado seis ciclos de terapia de pulso intensiva, similar a el tratamiento para el linfoma no Hodgkin (LNH) de células B NHL-BFM-90 ¹³).[2] El ensayo del Pediatric Oncology Group (POG) POG 9317 ³³ mostró que no hay beneficio alguno con el metotrexato y la citarabina de alta dosis cuando se le añaden a las 52 semanas del ciclo terapéutico.[3] La Italian Association of Pediatric Hematology/Oncology utilizó un régimen para la leucemia durante 24 meses en el LNH-92. En los pacientes del estudio ALCL-99, considerados en riesgo alto (lo cual se define como implicación mediastínica, de piel o visceral) estuvieron aptos para ser asignados al azar un año de terapia de mantenimiento con vinblastina o a ninguna terapia de mantenimiento.[4,5] Aunque poco común, cuando existe implicación de sangre periférica leucémica, parece estar relacionado con un pronóstico desfavorable.[6,7] Un estudio indicó que la cantidad de tumor implicado, según ha sido medido mediante la prueba de reacción en cadena de la polimerasa en la médula, predice la recaída.[8]

Opciones de tratamiento estándar

[Nota: los datos actuales no indican la superioridad de las siguientes opciones de tratamiento estándar.]

NHL-BFM 90 ¹³ : dexametasona, ciclofosfamida, metotrexato, citarabina, prednisolona (intratecal [IT]), ifosfamida, etopósido, doxorrubicina.[2]

APO: doxorrubicina, prednisona, vincristina.[3]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica

COG-ANHL0131 ³⁴: el Children's Oncology Group (COG) está evaluando la contribución de vinblastina cuando se añade a el tratamiento estándar para niños recién diagnosticados con ALCL en estadio III y estadio IV. A los pacientes se les asigna de manera aleatoria para recibir quimioterapia estándar, la cual incluye doxorrubicina, prednisona y vincristina; o para recibir la misma quimioterapia, substituyendo la vinblastina semanal por vincristina durante la fase de consolidación de el tratamiento. La vinblastina ha mostrado tener actividad como fármaco único en pacientes que han recaído ante el ALCL.[6]

Ensayos clínicos en curso

Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ²³.

Bibliografía

Brugières L, Deley MC, Pacquement H, et al.: CD30(+) anaplastic large-cell lymphoma in children: analysis of 82 patients enrolled in two consecutive studies of the French Society of Pediatric Oncology. Blood 92 (10): 3591-8, 1998. [PUBMED Abstract]
Seidemann K, Tiemann M, Schrappe M, et al.: Short-pulse B-non-Hodgkin lymphoma-type chemotherapy is efficacious treatment for pediatric anaplastic large cell lymphoma: a report of the Berlin-Frankfurt-Münster Group Trial NHL-BFM 90. Blood 97 (12): 3699-706, 2001. [PUBMED Abstract]
Laver JH, Kraveka JM, Hutchison RE, et al.: Advanced-stage large-cell lymphoma in children and adolescents: results of a randomized trial incorporating intermediate-dose methotrexate and high-dose cytarabine in the maintenance phase of the APO regimen: a Pediatric Oncology Group phase III trial. J Clin Oncol 23 (3): 541-7, 2005. [PUBMED Abstract]
Rosolen A, Pillon M, Garaventa A, et al.: Anaplastic large cell lymphoma treated with a leukemia-like therapy: report of the Italian Association of Pediatric Hematology and Oncology (AIEOP) LNH-92 protocol. Cancer 104 (10): 2133-40, 2005. [PUBMED Abstract]
Le Deley M, Rosolen A, Reiter A, et al.: The impact of the association of vinblastine during induction chemotherapy and as maintenance treatment in children and adolescents with high-risk anaplastic large cell lymphoma: results of a randomized trial fo the EICNHL group.. [Abstract] Blood 112: 577.
Brugières L, Quartier P, Le Deley MC, et al.: Relapses of childhood anaplastic large-cell lymphoma: treatment results in a series of 41 children--a report from the French Society of Pediatric Oncology. Ann Oncol 11 (1): 53-8, 2000. [PUBMED Abstract]
Grewal JS, Smith LB, Winegarden JD 3rd, et al.: Highly aggressive ALK-positive anaplastic large cell lymphoma with a leukemic phase and multi-organ involvement: a report of three cases and a review of the literature. Ann Hematol 86 (7): 499-508, 2007. [PUBMED Abstract]
Damm-Welk C, Busch K, Burkhardt B, et al.: Prognostic significance of circulating tumor cells in bone marrow or peripheral blood as detected by qualitative and quantitative PCR in pediatric NPM-ALK-positive anaplastic large-cell lymphoma. Blood 110 (2): 670-7, 2007. [PUBMED Abstract]

Linfoma no Hodgkin infantil recidivante

Para el linfoma no Hodgkin infantil (LNH) recidivante o resistente de linaje B o linfoma linfoblástico, la supervivencia es generalmente 10 a 20%.[1-5] Para el linfoma anaplásico de células grandes recidivante o resistente al tratamiento, hasta un 60% de los pacientes pueden lograr supervivencia a largo plazo.[3] El uso de rituxumab solo como fármaco único al igual que rituximab combinado con quimioterapia citotóxica estándar ha mostrado actividad en el tratamiento de pacientes de linfoma de células B.[6][Grado de comprobación: 3iiiDii][7] No existe una opción de tratamiento estándar para pacientes con enfermedad recurrente o evolutiva. La primera meta es tratar de controlar la enfermedad. Un estudio de un Grupo de Cáncer Infantil (CCG) el (CCG-5912) pudo lograr una remisión completa en 40% de los pacientes con LNH.[8] La radioterapia podría desempeñar un papel en el tratamiento de pacientes que no han tenido una respuesta completa ante el tratamiento. El Children's Oncology Group study, mediante el uso de rituximab, ifosfamida, carboplatino y etopósido (R-ICE) para el tratamiento del LNH de células B recidivante o resistente al tratamiento (linfoma de células B grande difuso y linfoma de Burkitt) mostró una tasa de remisión completa o parcial de 60%.[7][Grado de comprobación: 3iiA] Si se puede lograr la remisión, por lo general se trata de implementar una terapia de dosis altas y trasplante de células madre. No está claro el beneficio del trasplante de células madre autógenas vs. alogénica.[3,9-13] Todos los pacientes con LNH primario resistente al tratamiento o recidivante, deben tomarse en cuenta para un ensayo clínico.

Opciones de tratamiento estándar

Trasplante de médula ósea alogénico o autógeno.[3,9-13]

DECAL: dexametasona, etopósido, cisplatino, citarabina y asparaginasa-L.[8]

ICE: ifosfamida, carboplatino y etopósido.[14,15]

ICE + rituximab: (para el linfoma de células B).[7]

Ensayos clínicos en curso

Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ²³.

Bibliografía

Cairo MS, Sposto R, Perkins SL, et al.: Burkitt's and Burkitt-like lymphoma in children and adolescents: a review of the Children's Cancer Group experience. Br J Haematol 120 (4): 660-70, 2003. [PUBMED Abstract]
Atra A, Gerrard M, Hobson R, et al.: Outcome of relapsed or refractory childhood B-cell acute lymphoblastic leukaemia and B-cell non-Hodgkin's lymphoma treated with the UKCCSG 9003/9002 protocols. Br J Haematol 112 (4): 965-8, 2001. [PUBMED Abstract]
Attarbaschi A, Dworzak M, Steiner M, et al.: Outcome of children with primary resistant or relapsed non-Hodgkin lymphoma and mature B-cell leukemia after intensive first-line treatment: a population-based analysis of the Austrian Cooperative Study Group. Pediatr Blood Cancer 44 (1): 70-6, 2005. [PUBMED Abstract]
Cairo MS, Sposto R, Hoover-Regan M, et al.: Childhood and adolescent large-cell lymphoma (LCL): a review of the Children's Cancer Group experience. Am J Hematol 72 (1): 53-63, 2003. [PUBMED Abstract]
Cairo MS, Gerrard M, Sposto R, et al.: Results of a randomized international study of high-risk central nervous system B non-Hodgkin lymphoma and B acute lymphoblastic leukemia in children and adolescents. Blood 109 (7): 2736-43, 2007. [PUBMED Abstract]
Attias D, Weitzman S: The efficacy of rituximab in high-grade pediatric B-cell lymphoma/leukemia: a review of available evidence. Curr Opin Pediatr 20 (1): 17-22, 2008. [PUBMED Abstract]
Griffin TC, Weitzman S, Weinstein H, et al.: A study of rituximab and ifosfamide, carboplatin, and etoposide chemotherapy in children with recurrent/refractory B-cell (CD20+) non-Hodgkin lymphoma and mature B-cell acute lymphoblastic leukemia: a report from the Children's Oncology Group. Pediatr Blood Cancer 52 (2): 177-81, 2009. [PUBMED Abstract]
Kobrinsky NL, Sposto R, Shah NR, et al.: Outcomes of treatment of children and adolescents with recurrent non-Hodgkin's lymphoma and Hodgkin's disease with dexamethasone, etoposide, cisplatin, cytarabine, and l-asparaginase, maintenance chemotherapy, and transplantation: Children's Cancer Group Study CCG-5912. J Clin Oncol 19 (9): 2390-6, 2001. [PUBMED Abstract]
Levine JE, Harris RE, Loberiza FR Jr, et al.: A comparison of allogeneic and autologous bone marrow transplantation for lymphoblastic lymphoma. Blood 101 (7): 2476-82, 2003. [PUBMED Abstract]
Ladenstein R, Pearce R, Hartmann O, et al.: High-dose chemotherapy with autologous bone marrow rescue in children with poor-risk Burkitt's lymphoma: a report from the European Lymphoma Bone Marrow Transplantation Registry. Blood 90 (8): 2921-30, 1997. [PUBMED Abstract]
Sandlund JT, Bowman L, Heslop HE, et al.: Intensive chemotherapy with hematopoietic stem-cell support for children with recurrent or refractory NHL. Cytotherapy 4 (3): 253-8, 2002. [PUBMED Abstract]
Gordon BG, Warkentin PI, Weisenburger DD, et al.: Bone marrow transplantation for peripheral T-cell lymphoma in children and adolescents. Blood 80 (11): 2938-42, 1992. [PUBMED Abstract]
Woessmann W, Peters C, Lenhard M, et al.: Allogeneic haematopoietic stem cell transplantation in relapsed or refractory anaplastic large cell lymphoma of children and adolescents--a Berlin-Frankfurt-Münster group report. Br J Haematol 133 (2): 176-82, 2006. [PUBMED Abstract]
Cairo MS, Shen V, Krailo MD, et al.: Prospective randomized trial between two doses of granulocyte colony-stimulating factor after ifosfamide, carboplatin, and etoposide in children with recurrent or refractory solid tumors: a children's cancer group report. J Pediatr Hematol Oncol 23 (1): 30-8, 2001. [PUBMED Abstract]
Kung FH, Harris MB, Krischer JP: Ifosfamide/carboplatin/etoposide (ICE), an effective salvaging therapy for recurrent malignant non-Hodgkin lymphoma of childhood: a Pediatric Oncology Group phase II study. Med Pediatr Oncol 32 (3): 225-6, 1999. [PUBMED Abstract]

Enfermedad linfoproliferativa relacionada con la inmunodeficiencia infantil

Independientemente de la etiología del defecto inmunitario, los niños inmunocomprometidos que tienen linfoma, tienen un pronóstico más precario que la población general con linfoma no Hodgkin (LNH).[1-3] Si la enfermedad es localizada y susceptible de resecado quirúrgico completo, o radioterapia, el resultado es muy favorable; sin embargo, la mayor parte de los LNH en esta población, está diseminada y requiere de terapia citotóxica sistémica. Estos pacientes por lo general, toleran muy mal el tratamiento citotóxico con un aumento en la morbilidad y la mortalidad debido a un aumento de las complicaciones infecciosas y con frecuencia un aumento en la toxicidad del órgano en cuestión. Sin embargo, los linfomas de grado bajo más indolentes (por ejemplo, linfomas de tejido linfoide relacionado con la mucosa [MALT]) se han desarrollado en pacientes con inmunodeficiencia variable común u otros estados inmunodeficientes.[4,5] (Para más información sobre los linfomas MALT, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del Linfoma no Hodgkin en adultos ³⁸.)

En una era de terapia antirretrovírica altamente activa, los niños con virus de la inmunodeficiencia humana y LNH deben tratarse con regímenes quimioterapéuticos estándar contra el LNH, pero es mandatorio poner una atención cuidadosa a la profilaxis contra una detección temprana de infección.[1,6] Los pacientes con inmunodeficiencia primaria pueden lograr remisiones completas y duraderas con regímenes quimioterapéuticos estándar para el LNH, pero, entonces aumenta la toxicidad.[2] Las recaídas son algo común en estos pacientes, y podrían no representar la misma enfermedad clonal.[7] Por lo general, se requiere de corrección inmunitaria mediante trasplante alogénico de células madre, a fin de prevenir recaídas. Los pacientes con defectos de reparación del ADN (es decir, ataxia telangectasia) son particularmente difícil de tratar.[8] Los fármacos citotóxicos producen mucho más efectos secundarios y aumentan significativamente el riesgo de un cáncer secundario en estos pacientes. La supervivencia es muy poco común luego de 5 años de diagnóstico. En la enfermedad linfoproliferativa postrasplante (PTLD), el tratamiento de primera línea consiste en la reducción de la inmunosupresión, tanto como pueda ser tolerado.[3,9] El rituximab, un anticuerpo anti CD-20, ha sido utilizado con cierto éxito, pero son escasos los datos que confirman su utilización en niños. En un estudio, diez niños con PTLD fueron tratados con regímenes quimioterapéuticos para el LNH infantil, lo que resultó en un 70% de supervivencia sin enfermedad (SSE).[10] Otro estudio trató 36 niños con PTLD que fracasaron ante otras terapias, con un régimen quimioterapéutico de dosis baja, lo que dio como resultado una SSE de 70%.[6]

Opciones de tratamiento estándar

Regímenes quimioterapéuticos estándar para una histología específica.[1,2,7,10]

Ciclofosfamida y prednisona de dosis baja.[3]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica

COG-ANHL0221 ³⁹ : con la adición de rituximab, a dosis bajas de ciclofosfamida y prednisona.

La inmunoterapia adoptiva, ya sea con linfocitos de un donante o células T citotóxicas específicas del virus Epstein-Barr generadas ex vivo, ha sido muy eficaz en el tratamiento de la PTLD seguida de trasplante de sangre o de médula ósea;[11,12] sin embargo, esto no ha mostrado haber sido tan eficaz o práctico en pacientes con PTLD después de un trasplante de órgano sólido.

Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI ⁶.

Bibliografía

McClain KL, Joshi VV, Murphy SB: Cancers in children with HIV infection. Hematol Oncol Clin North Am 10 (5): 1189-201, 1996. [PUBMED Abstract]
Seidemann K, Tiemann M, Henze G, et al.: Therapy for non-Hodgkin lymphoma in children with primary immunodeficiency: analysis of 19 patients from the BFM trials. Med Pediatr Oncol 33 (6): 536-44, 1999. [PUBMED Abstract]
Gross TG, Bucuvalas JC, Park JR, et al.: Low-dose chemotherapy for Epstein-Barr virus-positive post-transplantation lymphoproliferative disease in children after solid organ transplantation. J Clin Oncol 23 (27): 6481-8, 2005. [PUBMED Abstract]
Aghamohammadi A, Parvaneh N, Tirgari F, et al.: Lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue in common variable immunodeficiency. Leuk Lymphoma 47 (2): 343-6, 2006. [PUBMED Abstract]
Ohno Y, Kosaka T, Muraoka I, et al.: Remission of primary low-grade gastric lymphomas of the mucosa-associated lymphoid tissue type in immunocompromised pediatric patients. World J Gastroenterol 12 (16): 2625-8, 2006. [PUBMED Abstract]
Kirk O, Pedersen C, Cozzi-Lepri A, et al.: Non-Hodgkin lymphoma in HIV-infected patients in the era of highly active antiretroviral therapy. Blood 98 (12): 3406-12, 2001. [PUBMED Abstract]
Hoffmann T, Heilmann C, Madsen HO, et al.: Matched unrelated allogeneic bone marrow transplantation for recurrent malignant lymphoma in a patient with X-linked lymphoproliferative disease (XLP). Bone Marrow Transplant 22 (6): 603-4, 1998. [PUBMED Abstract]
Sandoval C, Swift M: Treatment of lymphoid malignancies in patients with ataxia-telangiectasia. Med Pediatr Oncol 31 (6): 491-7, 1998. [PUBMED Abstract]
Green M, Michaels MG, Webber SA, et al.: The management of Epstein-Barr virus associated post-transplant lymphoproliferative disorders in pediatric solid-organ transplant recipients. Pediatr Transplant 3 (4): 271-81, 1999. [PUBMED Abstract]
Hayashi RJ, Kraus MD, Patel AL, et al.: Posttransplant lymphoproliferative disease in children: correlation of histology to clinical behavior. J Pediatr Hematol Oncol 23 (1): 14-8, 2001. [PUBMED Abstract]
Papadopoulos EB, Ladanyi M, Emanuel D, et al.: Infusions of donor leukocytes to treat Epstein-Barr virus-associated lymphoproliferative disorders after allogeneic bone marrow transplantation. N Engl J Med 330 (17): 1185-91, 1994. [PUBMED Abstract]
Rooney CM, Smith CA, Ng CY, et al.: Infusion of cytotoxic T cells for the prevention and treatment of Epstein-Barr virus-induced lymphoma in allogeneic transplant recipients. Blood 92 (5): 1549-55, 1998. [PUBMED Abstract]

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El portal de Internet del NCI ⁴⁰ provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla de búsqueda en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados de una gama amplia de términos buscados incluirán una lista de las “Mejores Opciones,” páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al término que usted busca.

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Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer ⁴¹ (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

Modificaciones a este sumario (09/30/2009)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Este sumario se revisó de forma intensiva.

Información adicional

Qué es el PDQ

PDQ® - Amplia base de datos del NCI sobre el cáncer ⁴²

Descripción completa de la base de datos PDQ del NCI

Sumarios adicionales del PDQ

Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento en adultos ⁴³

Opciones de tratamiento para cánceres en adultos.
Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento pediátrico ⁴⁴

Opciones de tratamiento para cánceres pediátricos.
Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Cuidado médico de apoyo ⁴⁵

Efectos secundarios del tratamiento del cáncer, tratamiento de las complicaciones del cáncer, y asuntos psicosociales concernientes.
Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®:Tamizaje/Detección (Pruebas de Cáncer) ⁴⁶ (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)
Pruebas o procedimientos que detectan tipos específicos de cáncer.
Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Prevención ⁴⁷ (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)
Factores de riesgo y métodos para aumentar la posibilidad de prevenir tipos específicos de cáncer.
Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Genética ⁴⁸ (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)
Genética de cánceres específicos y síndromes de cánceres hereditarios y asuntos éticos, legales y sociales concernientes.
Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Medicina complementaria y alternativa ⁴⁹ (Nota: Estos sumarios solo están disponibles en inglés.)
Información sobre tipos de tratamientos complementarios y alternativos para el cáncer.

Importante:

La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

Glosario

Grado de comprobación científica 2A

Ensayo clínico no aleatorio, controlado, con mortalidad total como criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Grado de comprobación científica 3iA

Series de casos consecutivos basados en la población, con mortalidad total como criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Grado de comprobación científica 3iiA

Series de casos consecutivos (no basados en la población), con mortalidad total como criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Grado de comprobación científica 3iiDi

Series de casos consecutivos (no basados en la población), con supervivencia sin complicaciones como criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Grado de comprobación científica 3iiiA

Series de casos no consecutivos, con mortalidad total como criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Grado de comprobación científica 3iiiDi

Series de casos no consecutivos, con supervivencia sin complicaciones como criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Grado de comprobación científica 3iiiDii

Series de casos no consecutivos, con supervivencia sin enfermedad, total como criterio de valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).

Lista de Enlaces

¹ http://www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/pediatric-treatment-board

² http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/grados-de-comprobacion/HealthProf
essional

³ http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/child-non-hodgkins/HealthProfe
ssional

⁴ http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-infantil/Patient

⁵ http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo

⁶ http://cancer.gov/clinical_trials

⁷ http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/efectostardios/HealthProfessional

⁸ http://seer.cancer.gov/publications/childhood/lymphomas.pdf

⁹ http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/adult-non-hodgkins/HealthProfe
ssional

¹⁰ http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/linfoma-sistema-nervioso-central/
HealthProfessional

¹¹ http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/micosisfungoide/HealthProfessional

¹² http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-infantil/HealthProfess
ional/Table1

¹³ http://www.cancer.gov/search/viewclinicaltrials.aspx?version= heal
thprofessional &cdrid=77645

¹⁴ http://www.cancer.gov/search/viewclinicaltrials.aspx?version= heal
thprofessional &cdrid=64702

¹⁵ http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=42190&tt=1&a
mp;format=2&cn=1

¹⁶ http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=42189&tt=1&a
mp;format=2&cn=1

¹⁷ http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=37991&tt=1&a
mp;format=2&cn=1

¹⁸ http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=570985&tt=1&
amp;format=2&cn=1

¹⁹ http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=42192&tt=1&a
mp;format=2&cn=1

²⁰ http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=42191&tt=1&a
mp;format=2&cn=1

²¹ http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=37992&tt=1&a
mp;format=2&cn=1

²² http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=570987&tt=1&
amp;format=2&cn=1

²³ http://www.cancer.gov/espanol/cancer/estudios-clinicos

²⁴ http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-infantil/HealthProfess
ional/36.cdr#Section_36

²⁵ http://www.cancer.gov/search/viewclinicaltrials.aspx?version= heal
thprofessional &cdrid=652028

²⁶ http://www.cancer.gov/search/viewclinicaltrials.aspx?version= heal
thprofessional &cdrid=271941

²⁷ http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=42194&tt=1&a
mp;format=2&cn=1

²⁸ http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=42193&tt=1&a
mp;format=2&cn=1

²⁹ http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=42196&tt=1&a
mp;format=2&cn=1

³⁰ http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=42195&tt=1&a
mp;format=2&cn=1

³¹ http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=37993&tt=1&a
mp;format=2&cn=1

³² http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=37994&tt=1&a
mp;format=2&cn=1

³³ http://www.cancer.gov/search/viewclinicaltrials.aspx?version= heal
thprofessional &cdrid=78101

³⁴ http://www.cancer.gov/search/viewclinicaltrials.aspx?version= heal
thprofessional &cdrid=298777

³⁵ http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=570988&tt=1&
amp;format=2&cn=1

³⁶ http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=570989&tt=1&
amp;format=2&cn=1

³⁷ http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=566323&tt=1&
amp;format=2&cn=1

³⁸ http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessi
onal

³⁹ http://www.cancer.gov/search/viewclinicaltrials.aspx?version= heal
thprofessional &cdrid=316241

⁴⁰ http://www.cancer.gov/espanol

⁴¹ https://cissecure.nci.nih.gov/ncipubs

⁴² http://www.cancer.gov/espanol/recursos/pdq

⁴³ http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamientoadultos

⁴⁴ http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamientopediatrico

⁴⁵ http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidadosdeapoyo

⁴⁶ http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/screening

⁴⁷ http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/prevention

⁴⁸ http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/genetics

⁴⁹ http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/cam