Propósito de este sumario del PDQ
Información general
Clasificación celular e histopatológica

Anomalías cromosómicas Clasificación histológica         Tumores de tejido fibroso         Tumores fibrohistiocíticos         Tumores del tejido adiposo         Tumores de músculo liso         Tumores de los vasos sanguíneos y linfáticos         Tumores del sistema nervioso periférico         Tumores óseos y cartilaginosos         Tumores de más de un tipo de tejido         Tumores de histogénesis desconocida Sarcomas de tejido blando infantil seleccionados         Sarcoma de parte blanda alveolar         Angiosarcoma         Dermatofibrosarcoma         Tumores desmoides         Leiomiosarcoma         Liposarcoma         Histiocitoma fibroso maligno         Tumor maligno de vaina nerviosa periférica         Sarcoma sinovial         Sarcoma de tejido blando no diferenciado Sarcoma de tejido blando sistema de clasificación tumoral Lesiones de grado 1 Lesiones de grado 2 Lesiones de grado 3

Información sobre los estadios

Enfermedad no metastásica Enfermedad metastásica Enfermedad recurrente/evolutiva

Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Sarcoma de tejido blando infantil no metastásico

Opciones de tratamiento según el tipo de sarcoma de tejido blando Ensayos clínicos en curso

Sarcoma de tejido blando infantil metastásico

Opciones de tratamiento estándar Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica Ensayos clínicos en curso

Sarcoma de tejido blando infantil recurrente/evolutivo

Opciones de tratamiento estándar Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica Ensayos clínicos en curso

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Información adicional

Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos en el tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil. El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ ¹ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Incidencia y factores de riesgo.
• Clasificación celular e histopatológica.
• Información sobre los estadios.
• Opciones de tratamiento.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para el médico que atiende a los pacientes pediátricos de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionados con la atención de la salud.

En este sumario, los tratamientos se describen como "estándar" o "convencionales" y "en evaluación clínica." Estas designaciones no deben utilizarse como base para determinar si se otorgan reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés ², y también en una versión para pacientes ³ escrito en lenguaje menos técnico.

Información general

El Instituto Nacional del Cáncer provee los sumarios de tratamiento con información oncológica pediátrica del PDQ como un servicio público para aumentar el grado de accesibilidad de información con base científica entre el personal sanitario, pacientes y el público en general.

El cáncer es poco común en los niños y adolescentes, y estos deben ser siempre referidos a centros médicos que cuenten con un personal médico multidisciplinario de especialistas en cáncer con amplia experiencia en el tratamiento de los cánceres que aparecen durante la niñez y la adolescencia. Dicho personal debe contar con la pericia del médico de cabecera, subespecialistas en cirugía pediátrica, radioterapeutas oncólogos y hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, para asegurarse de que los pacientes reciban el tratamiento, apoyo terapéutico y rehabilitación que determinen una calidad de vida y una supervivencia óptima. Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo ⁴.

Las pautas para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento del paciente pediátrico con cáncer han sido delineados por la Academia Estadounidense de Pediatría.[1] En estos centros oncológicos pediátricos, se llevan acabo ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niños y adolescentes, y a la mayoría de los pacientes o familiares se les ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos. Estos ensayos clínicos para niños y adolescentes están diseñados generalmente para comparar lo que se considera una terapia potencialmente mejor con la terapia que se considera estándar. La mayor parte del progreso alcanzado en la identificación de terapias curativas para el cáncer infantil, se ha logrado a través de ensayos clínicos. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI ⁵. (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

En décadas recientes, se ha notado una dramática mejoría en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Los supervivientes de cáncer tanto niños como adolescentes, necesitan un seguimiento cercano ya que los efectos secundarios de la terapia anticáncer podrían persistir o desarrollarse meses o años después del tratamiento. Consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez ⁶ para recibir información específica sobre la incidencia, tipo y monitoreo de los efectos tardíos en niños y adolescentes supervivientes de cáncer.

Los sarcomas de tejido blando infantil constituyen un grupo de tumores malignos que se originan en el tejido primitivo mesenquimatoso y representan el 7% de todos los tumores infantiles.[2] Los rabdomiosarcomas, tumores de músculo estriado y los sarcomas no diferenciados, representan más de la mitad de todos los sarcomas de tejido blando infantiles. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil ⁷.) El resto de los sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos (NRSTS, por sus siglas en inglés)representan aproximadamente el 3% de todos los tumores infantiles.[3] Este grupo heterogéneo de tumores incluye los neoplasmas de músculo liso (leiomiosarcoma), de tejido conectivo (fibroso y adiposo), de tejido vascular (vasos sanguíneos y linfáticos) y del sistema nervioso periférico.[4] Los sarcomas sinoviales, los fibrosarcomas y los tumores malignos de la vaina del nervio periférico predominan en los pacientes pediátricos.[5-9]

Los sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos (NRSTS) son más frecuentes entre los adultos [4] que entre los niños; por lo que mucha de la información relativa al tratamiento y la evolución natural de los niños que padecen dichas lesiones se ha basado en los descubrimientos de estudios realizados con adultos. Sin embargo, los NRSTS pediátricos suelen estar relacionados con resultados mejores. La diferencia en pronóstico es más pronunciada para los bebés y los niños menores de 4 años con fibrosarcoma, cuyos tumores exhiben un comportamiento localmente agresivo pero sin metástasis. Estos pacientes tienen un pronóstico excelente cuando son quimiosensitivos y se les trata con cirugía sola.[3,4,10,11] Los sarcomas de tejido blando que ocurren en niños mayores y adolescentes con frecuencia se comportan en forma similar a los de los pacientes adultos.[3,4]

Aunque se pueden desarrollar en cualquier parte del cuerpo, los NRSTS aparecen con más frecuencia en el tronco y las extremidades.[5,6,12] Estos neoplasmas se pueden presentar inicialmente como una masa sólida asintomática, o pueden ser sintomáticos debido a la invasión local de estructuras anatómicas adyacentes. Los síntomas sistémicos (por ejemplo, fiebre, pérdida de peso y sudores nocturnos) son poco comunes. Se ha informado sobre la aparición de hipoglucemia y raquitismo hipofosfatémico en casos de hemangiopericitoma, mientras que algunos pacientes con fibrosarcoma del pulmón han padecido hiperglucemia.[4]

El desarrollo de los sarcomas NRSTS se ve bajo la influencia tanto por factores genéticos como medioambientales. En las familias con el síndrome de Li-Fraumeni, pueden ocurrir cambios hereditarios relacionados con el cáncer del gen supresor de tumores p53.[13] Los miembros de dichas familias corren un riesgo más alto de desarrollar tumores de tejido blando, sarcomas óseos, cáncer de mama, tumores cerebrales y leucemia aguda.[3] Aproximadamente el 4% de los pacientes con neurofibromatosis tipo 1 acaban padeciendo tumores malignos de las vainas de los nervios periféricos, los cuales se suelen desarrollar después de mantenerse latentes durante largo tiempo; algunos pacientes padecen lesiones múltiples.[4,14,15] Algunos NRSTS (particularmente el histiocitoma fibroso maligno) se pueden desarrollar en un sitio que ya ha recibido radiación previamente; otros (como el leiomiosarcoma) se han vinculado con la infección del virus de Epstein-Barr en pacientes con SIDA.[3,4,16]

El sarcoma sinovial es el sarcoma NRSTS más común entre los niños. La localización más común son las extremidades inferiores, seguida de las extremidades superiores, el torso, el abdomen, la cabeza y el cuello. Aproximadamente el 30% de los pacientes con sarcoma sinovial son menores de 20 años. El lugar más común para metástasis es el pulmón.[17] Ciertos factores tales como el estadio III/estadio IVA (International Union Against Cancer/American Joint Committee on Cancer), necrosis tumoral, localización en el torso, tasa mitótica elevada, edad y grado histológico han sido relacionados con un diagnóstico mucho más precario entre los adultos.[18-20]

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil ⁷. Para mayor información sobre las opciones de tratamiento del sarcoma extraóseo de Ewing, el neuroepitelioma periférico y el tumor de Askin, ver el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del grupo de tumores de Ewing ⁸.)

El pronóstico y la biología de los tumores NRSTS varía mucho dependiendo de la edad del paciente, el sitio primario, el tamaño del tumor, la agresividad y profundidad del tumor, el grado histológico y el grado de la enfermedad en el momento del diagnóstico. Debido a que la morbilidad a largo plazo relacionada con el tratamiento debe reducirse al mínimo mientras que se alcanza la tasa máxima de supervivencia sin enfermedad, la terapia ideal para cada paciente deberá ser determinada cuidadosamente y de forma individual utilizando estos factores de pronóstico antes de iniciar la terapia para estos pacientes.[6,10,17,21-23]

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22. Pratt CB, Pappo AS, Gieser P, et al.: Role of adjuvant chemotherapy in the treatment of surgically resected pediatric nonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcomas: A Pediatric Oncology Group Study. J Clin Oncol 17 (4): 1219, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Pratt CB, Maurer HM, Gieser P, et al.: Treatment of unresectable or metastatic pediatric soft tissue sarcomas with surgery, irradiation, and chemotherapy: a Pediatric Oncology Group study. Med Pediatr Oncol 30 (4): 201-9, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    

Clasificación celular e histopatológica

Los tumores de tejido blando no rabdomiosarcomatosos se distinguen claramente de los rabdomiosarcomas o del grupo de tumores de Ewing; sin embargo, la clasificación de los sarcomas de tejido blando infantil del tipo no rabdomiosarcomatosos (NRSTS) es por lo general difícil. Es importante obtener una cantidad de tejido tumoral adecuado que permita no sólo un análisis de la histología, la inmunocitoquímica convencional y otros estudios como la microscopia de luz y electrones, citogenética, hibridización fluorescente in situ y patología molecular.[1,2] Por esta razón, se recomienda con gran énfasis la biopsia abierta (o múltiples biopsias centrales de aguja fina) para que se pueda extraer cantidad adecuada de tejido tumoral y poder realizar todos estos estudios cruciales.

Muchos NRSTS se caracterizan por anomalías cromosómicas, y algunos de estos desplazamientos cromosómicos provocan la fusión de dos genes dispares. El transcriptor de fusión resultante puede ser fácilmente detectado usando técnicas basadas en una reacción en cadena de polimerasa, lo cual facilita el diagnóstico de aquellos neoplasmas que muestran desplazamientos. En el Cuadro 1 aparecen algunas de las aberraciones más frecuentes que surgen en los tumores de tejido blando no rabdomiosarcomatosos.

Los sarcomas de tejido blando infantiles se clasifican histológicamente según las células de tejido blando a las que más se parecen e incluyen los siguientes:[1]

• Fibromatosis (tumores desmoides).
• Fibrosarcoma infantil y adulto.
• Dermatofibrosarcoma ¹⁰.

• Histiocitoma fibroso maligno (MFH, por sus siglas en inglés) ¹¹ (También se conoce como sarcoma pleomórfico no diferenciado, o sarcoma de célula husiforme).

• Liposarcoma ¹².

• Leiomiosarcoma ¹³.

• Angiosarcoma ¹⁴.
• Linfangiosarcoma.
• Hemangiopericitoma.
• Hemangioendotelioma.

• Schwannoma maligno (tumor maligno de vainas nerviosas periféricas [MPNST, por sus siglas en inglés]) ¹⁵.

• Osteosarcoma extraóseo.
• Condrosarcoma mixoide extraóseo.
• Condrosarcoma mesenquimatoso extraóseo.

• Mesenquimoma maligno.
• Tumor Triton maligno.
• Ectomesenquimoma maligno.[7]

• Sarcoma de parte blanda alveolar (SPBA) ¹⁶.
• Sarcoma epitelioide.
• Sarcoma de células claras (melanoma maligno de partes blandas [MMSP, por sus siglas en inglés]).
• Sarcoma sinovial. ¹⁷
• Tumor de células pequeñas redondas desmoplásico.[6]

Este es un tumor con histogenesis incierta. Un desplazamiento cromosómico t(X;17)(p11.2;q25) consistente se juxtapone al gen ASP con el gen TFE3.[4] El SPB casi nunca tiene una respuesta objetiva a la quimioterapia.[8] En los niños, el SPBA se presenta con metástasis [9] y algunas veces tiene un curso muy indolente. Existen informes de casos únicos de respuestas objetivas al interferón-α y al bevacizumab.[10,11].

Un análisis de 20 años de experiencia en el Grupo cooperativo italiano y alemán del sarcoma de tejido blando identificó a 12 niños con angiosarcoma.[12] Solo se observó una respuesta objetiva a la quimioterapia, y la conducta general de este tumor resultó idéntica al angiosarcoma en adultos.

Dermatofibrosarcoma es un tumor poco común, pero muchos de los informes de casos se presentan en niños.[13] El tumor tiene un desplazamiento cromosómico t(17;22)(q22;q13) consistente que juxtapone el gen COL1A1 con el gen PDGF-β. La mayoría de los tumores se curan mediante una resección quirúrgica. Cuando no se puede alcanzar una resección quirúrgica o el tumor es recurrente, el tratamiento con imatinib ha resultado eficaz.[14]

Los tumores desmoides son malignidades de grado bajo con potencial de metástasis muy bajo. Los tumores son localmente infiltrantes y se puede dificultar el control quirúrgico debido a la necesidad de preservar las estructuras normales. Estos tumores también tienen un potencial alto de recurrencia local. Los tumores desmoides cuentan con una evolución natural altamente variable que incluye ejemplos bien documentados de regresión espontánea.[15] Algunas veces, el resecado quirúrgico repetido puede poner bajo control las lesiones recurrentes.[16]

Un análisis retrospectivo del grupo cooperativo italiano identificó a un niño con leiomiosarcoma durante un período de 24 años.[17] Un análisis retrospectivo de la experiencia del St. Jude Children’s Research Hospital de 1962 a 1996 identificó a 40 niños con NRSTS; ninguno presentó leiomiosarcoma.[18] Entre los 43 niños con VIH/SIDA que desarrollaron tumores, ocho presentaron leiomiosarcoma relacionado con el virus del Epstein-Barr.[19]

Un análisis retrospectivo del grupo italiano cooperativo identificó a dos niños con liposarcoma durante un periodo de 24 años.[17] Los tumores no respondieron a la quimioterapia. Los resultados fueron iguales a aquellos que se observaron en adultos con liposarcoma.[20]

En un determinado momento, el histiocitoma fibroso maligno (MFH, por sus siglas en inglés) era por si solo, el histiotipo más común entre los adultos con sarcomas de tejido blando. Sin embargo, desde que fue por primera vez reconocido a principio de los años 60, el MFH ha estado plagado tanto en términos de su histogenésis como de su validez como una entidad clinicopatológica. La última clasificación de la Organización Mundial de la Salud no incluye el MFH como una categoría diagnóstica distintiva, pero si como un subtipode un sarcoma pleomórfico no diferenciado.[21]

El MPNST se presenta esporádicamente en los niños con neurofibromatosis tipo 1 (NF1).[22] Se ha informado sobre las características con pronóstico favorable para incluir la ausencia de NF1, menos invasivo, estadio bajo y una extremidad como el sitio primario.[22,23] La quimioterapia ha logrado respuestas objetivas en el MPNST infantil. La función de la quimioterapia adyuvante luego del resecado del MPNST no ha sido evaluado en forma prospectiva. Una encuesta retrospectiva de centros oncológicos en Japón, identificó a 56 pacientes con MPNST en su mayoría adultos pero que incluía a niños y adolescentes.[24] Esta encuesta identificó tumores de tamaño grande, metástasis al momento de la presentación y grado histológico alto como características pronósticas no favorables. En este informe, la documentación de NF1 no confirió un pronóstico inferior.

Al sarcoma sinovial se le considera como uno de los sarcomas de tejido blando que mejor responden ante la quimioterapia. Hay una extensiva documentación de respuestas objetivas del sarcoma sinovial ante la quimioterapia.[17,25-27] No se ha logrado sustentar el valor de la quimioterapia adyuvante después del resecado de la enfermedad localizada en los ensayos clínicos, pero la mayoría de los oncólogos pediatras están a favor de la quimioterapia adyuvante en todos los casos excepto en los tumores más pequeños que han sido totalmente resecados.[26,28-30]

El diagnóstico del sarcoma sinovial se hace mediante análisis inmunohistoquímico, hallazgos ultraestructurales y demostración de los desplazamientos cromosómicos específicos t(x;18)(p11.2;q11.2). Esta anomalía es específica al sarcoma sinovial y se encuentra en todos los subtipos morfológicos. El sarcoma sinovial resulta en el reordenamiento del gen SYT en el cromosoma 18 con uno de los subtipos (1, 2, or 4) del gen SSX en el cromosoma X.[31] El sarcoma sinovial se puede subclasificar como del tipo fibroso monofásico, tipo bifásico con componentes celulares epiteliales y husiformes distintivos o precariamente diferenciados. El sarcoma sinovial precariamente diferenciado contiene características del sarcoma sinovial monofásico o bifásico pero también una proporción variable de áreas precariamente diferenciadas que se caracterizan por una celularidad alta, pleomorfismo y una morfología de células poligonales o pequeñas y redondas, mitosis numerosas y con frecuencia necrosis.[32]

Los pacientes con sarcoma no diferenciado llenan los requisitos para participar en ensayos del rabdomiosarcoma coordinados por el Grupo de Estudio del rabdomiosarcoma intergrupal y el Grupo de Oncología Infantil. El motivo de dicha inclusión se basó en la observación de que los pacientes con sarcoma no diferenciado tienen sitios de la enfermedad y resultado similares a aquellos con rabdomiosarcoma alveolar. En los ensayos terapéuticos para adultos con sarcoma de tejido blando, se incluyen a pacientes con sarcoma no diferenciado junto con otras histologías y son tratados de la misma forma. El tratamiento contemporáneo para adultos con sarcoma de tejido blando utiliza ifosfamida y doxorrubicina, algunas veces con la adición de otros fármacos quimioterapéuticos, cirugía y radioterapia. Aún no se tiene información disponible que se pueda utilizar para comparar estos dos métodos. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del Rabdomiosarcoma infantil ⁷.)

En la mayoría de los casos, la sola clasificación histopatológica correcta de los sarcomas de tejido blando no ofrece la mejor información sobre su comportamiento clínico. Por consiguiente, se evalúan varios parámetros histológicos, incluyendo el grado de celularidad, el pleomorfismo celular, la actividad mitótica, el grado de necrosis y el crecimiento invasor, mediante un procedimiento de clasificación. Este proceso se usa para mejorar la correlación entre los descubrimientos histológicos y los resultados clínicos.[33] En los niños, la clasificación de los sarcomas de tejido blando se ve comprometido por el buen pronóstico de ciertos tumores, como el fibrosarcoma infantil. Además, es difícil poner a prueba un sistema de clasificación entre la población pediátrica debido a la escasez de estos neoplasmas. En marzo de 1986, el Grupo Oncológico Pediátrico llevó a cabo un estudio sobre los sarcomas de tejido blando infantiles, excluyendo los rabdomiosarcomas, y creó el sistema de clasificación que aparece a continuación. El análisis de los resultados de los pacientes con sarcomas localizados de tejido blando, excluyendo los rabdomiosarcomas, demostró que la enfermedad de los pacientes con tumores de grado 3 fue significativamente peor que la de los que tenían lesiones de grado 1 o 2. Esto indica que este sistema puede predecir de forma certera el comportamientos clínico de los tumores de tejido blando no rabdomiosarcomatosos infantiles.[2,33,34]

• Liposarcoma mixoide o bien diferenciado.
• Dermatofibrosarcoma arraigado protuberante.
• Fibrosarcoma bien diferenciado o infantil (paciente menor de 4 años).
• Hemangiopericitoma bien diferenciado o infantil (paciente menor de 4 años).
• Tumor maligno de vainas nerviosas periféricas bien diferenciado.
• Condrosarcoma mixoide extraóseo.
• Histiocitoma fibroso maligno angiomatoide.

En las lesiones de grado 2, las cuales son sarcomas de tejido blando que no están incluidas en las lesiones de grado 1 y grado 3, menos del 15% del área muestra necrosis y hay menos de cinco figuras mitóticas por cada diez campos de alta potencia (objetivo 40X). Como en los criterios secundarios de los tumores de grado 2, la incidencia de atipia nuclear no es pronunciada y el tumor no es notablemente celular.

• Liposarcoma de células redondas o pleomórficas.
• Condrosarcoma mesenquimatoso.
• Osteosarcoma extraóseo.
• Tumor de Triton (MPNST con elementos rabdomiosarcomatosos).
• Sarcoma alveolar de las partes blandas.
• Sarcoma sinovial.
• Sarcoma epiteliode.
• Sarcoma de células claras (MMSP, por sus siglas en inglés).

Cualquier otro sarcoma no incluido en el grado 1 en el cual más del 15% del área sea necrótica o en el que haya más de cinco figuras mitóticas por cada diez campos de alta potencia (objetivo 40X) se considera lesión de grado tres. La atipia pronunciada y la celularidad no son buenos factores pronósticos pero pueden ayudar a la hora de asignar tumores a esta categoría.

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Información sobre los estadios

La clasificación clínica por estadios tiene una función importante en la determinación del tratamiento más eficaz para el sarcoma de tejido blando infantil. Actualmente no hay ningún sistema de clasificación bien aceptado que se aplique a todos los sarcomas de tejido blando infantiles; el sistema del Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer que se usa con los adultos no ha sido validado en estudios pediátricos.[1] En la actualidad se utilizan dos sistemas para clasificar los tumores de tejido blando no rabdomiosarcomatosos pediátricos. El sistema de clasificación quirurgicopatológico usado por el Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (véase a continuación) se basa en la cantidad de tumor que queda después de la operación inicial y en si la enfermedad ha sufrido una metástasis.[2]

• Grupo I: Tumor completamente resecado con márgenes histológicamente negativos.
• Grupo II: Tumor macroscópicamente resecado con enfermedad residual microscópica.
• Grupo III: Resección incompleta o biopsia con tumor residual macroscópico.

• Grupo IV: Cualquier tumor localizado o regional con metástasis distantes presentes en el momento del diagnóstico.

• Cualquier sarcoma de tejido blando que recurra o evolucione después de recibir radioterapia, quimioterapia o cirugía inicial.

El otro sistema utilizado normalmente para clasificar por estadios los tumores de tejido blando pediátricos es el sistema de TNM de la Organización Internacional contra el Cáncer (International Union Against Cáncer).[3] Según este sistema, las lesiones T1 son aquéllas que están confinadas al órgano en que se originaron, mientras que las lesiones T2 invaden órganos adyacentes. Estas categorías se pueden subdividir para reflejar el diámetro máximo del tumor (a: ≤5 cm; b: >5 cm). El compromiso nodal se indica usando N1 (N0 indica que los nódulos no están comprometidos), y la designación M1 denota la presencia de metástasis distantes en el momento del diagnóstico (a diferencia de M0). Varias series adultas y pediátricas han mostrado que los pacientes con tumores invasores o de gran tamaño tienen un pronóstico significativamente peor que los que padecen tumores pequeños y no invasores.

Estos dos sistemas de clasificación por estadios han mostrado tener importancia pronóstica para los sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos adultos y pediátricos.[4-8] Tras revisar una serie amplia de miosarcomas no rabdomiosarcomatosos adultos, se ha establecido que los sarcomas superficiales que surgen en las extremidades tienen un pronóstico mejor que los tumores profundos. Por lo tanto, además del grado y el tamaño del tumor, se deberá tener en cuenta la profundidad de la invasión.[9]

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Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Debido a lo poco común que resultan los sarcomas de tejido blando no rabdomiosarcomatosos (NRSTS, por sus siglas en inglés) pediátricos, todos los niños, adolescentes y adultos jóvenes deberán recibir un tratamiento planificado por un equipo multidisciplinario compuesto por oncólogos pediatras, cirujanos y radioterapeutas. Para definir mejor la historia natural y la respuesta a la terapia de estos tumores, se deberá considerar el ingreso de los niños que padezcan estos neoplasmas en protocolos de tratamiento nacionales o institucionales.

Se debe poner el mayor esfuerzo en la resección del tumor primario con márgenes negativos antes o después de la quimioterapia. El momento apropiado de la cirugía va a depender de la evaluación de la viabilidad y morbilidad de la cirugía. La participación de un cirujano con una pericia especial en la resección de sarcomas de tejido blando al momento de tomar una decisión es altamente deseable. En algunos centros se emplea el mapeo centinela de los ganglios linfáticos para identificar los ganglios regionales con mayor probabilidades de afectarse, aunque la contribución de esto no ha sido claramente definida.[1,2] Si la operación original no pudo lograr márgenes de tejido patológicamente negativos, se debe realizar un segundo procedimiento para obtener márgenes claros aunque no necesariamente más amplios.[3-7] Cuando la operación inicial no se hizo con el conocimiento de que existía presencia de cáncer, siempre debe considerarse la posibilidad de realizar una reescisión de la región afectada, aún ante la ausencia de protuberancia en los resultados de una imagen de resonancia magnética.[8] Cuando exista preocupación acerca de la suficiencia del margen quirúrgico, se recomienda el uso de radioterapia.[9] Esto es particularmente importante en aquellos tumores de alto grado con márgenes tumorales menores de 1 cm.[10,11] Por consiguiente, al usar estos dos tipos de tratamiento se puede lograr el control local del tumor primario en más del 80% de los pacientes.[12,13] Aun cuando la cirugía combinada con la radioterapia ha mejorado significativamente el resultado en los adultos y los niños con sarcomas de tejido blando en los últimos 20 años,[9] la morbilidad por la alta dosis de radioterapia es de preocupación en los lactantes y niños en la primera infancia con estos tumores.[14] El uso de la braquiterapia y la radiación intraoperatoria podría aplicarse en determinadas circunstancias.[13,15,16] La radioterapia antes de la operación se ha relacionado con tasas excelentes de control local [17-19] pero se ha relacionado con un aumento en la tasa de complicaciones de la herida en adultos.[20] Este enfoque no ha sido ampliamente utilizado en pacientes pediátricos. Los pacientes del grupo pediátrico con NRSTS no resecado tienen un pronóstico precario y solo un tercio permanece sin enfermedad después de un tratamiento con terapia multimodal.[20,21]

Las estrategias terapéuticas para los niños con tumores de tejido blando son parecidas a las de los pacientes adultos, aunque existen diferencias importantes. Por ejemplo, la biología de la forma pediátrica del neoplasma puede ser completamente diferente a la de la lesión en un adulto. Los procedimientos destinados a evitar la pérdida de una extremidad son más difíciles de realizar en pacientes pediátricos. Además, la morbilidad de la radioterapia en los niños de corta edad puede ser mucho más alta que la que se ha observado en los adultos. Por último, existe mayor preocupación sobre los efectos secundarios potenciales que la terapia combinada (radiación, cirugía y quimioterapia) puede provocar a largo plazo en los niños, al sobrevivir ellos mucho más tiempo que los adultos. Por lo tanto, para lograr el control tumoral máximo y la morbididad a largo plazo mínima, el tratamiento para los niños y adolescentes que padezcan tumores de tejido blando no rabdomiosarcomatosos debe ser individualizado. Estos pacientes deberían participar en estudios que evalúen exactamente las complicaciones que puedan surgir.[22]

El papel de la quimioterapia adyuvante (postoperatoria) sigue siendo polémico. Un metaanálisis de datos actualizados sobre pacientes con sarcoma de tejido blando en adultos, provenientes de todos los ensayos aleatorios disponibles, concluyó que la supervivencia sin recaídas fue mejor con el uso de quimioterapia adyuvante.[23] El estudio clínico pediátrico más grande no mostró beneficio alguno con vincristina, dactinomicina, ciclofosfamida y doxorrubicina adyuvante.[12] El sarcoma sinovial parece ser más sensible a la quimioterapia que muchos otros sarcomas de tejido blando, y los niños con sarcoma sinovial parecen tener un mejor pronóstico.[24-28] Un ensayo alemán indicó un beneficio de la quimioterapia adyuvante en los niños con sarcoma sinovial.[29] Un metaanálisis indicó también que la quimioterapia podría proporcionar beneficios.[30] Muchos centros de tratamiento, recomiendan quimioterapia adyuvante después de un resecado de sarcoma sinovial en niños y adultos jóvenes; no existen pruebas inequívocas sobre la validez de esta estrategia provenientes de ensayos clínicos aleatorios.

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Sarcoma de tejido blando infantil no metastásico

Opciones de tratamiento según el tipo de sarcoma de tejido blando

En los sarcomas pediátricos de tejido blando no rabdomiosarcomatosos y no metastásicos, el tratamiento con cirugía sola suele ser curativo.[1-6] Si la cirugía inicial se llevó acabo sin tener una sospecha de malignidad, es esencial que se lleve acabo una re-escisión por un cirujano con experiencia en el tratamiento del sarcoma de tejido blando, aún si los estudios de imaginología no indican la presencia de un tumor residual. Después de la operación se debe confirmar la existencia de márgenes libres de tumor mediante una evaluación patológica, y se debe repetir la reescisión si los márgenes son positivos. Si no es posible llevar a cabo una resección más extenso, se debe usar radioterapia postoperatoria o, si es posible, braquiterapia.[7,8] A los pacientes con recidiva local, se les recomienda someterse a otra escisión de la masa.

1. Tumores con bajo potencial de metástasis: Los fibrosarcomas y los hemangiopericitomas son tumores con bajo potencial de metástasis en los bebés y niños de corta edad, los tumores desmoides, fibromatosis agresiva, dermatofibrosarcoma y los histiocitomas fibrosos malignos angiomatoides por lo general, también son menos agresivos clínicamente hablando, su metástasis es poco frecuente, y se pueden tratar exitosamente con cirugía sola.[1,9-11] En los niños con fibrosarcoma infantil la quimioterapia preoperatoria ha hecho posible un enfoque quirúrgico más conservador; entre los fármacos activos en este entorno tenemos la vincristina, dactinomicina, ciclofosfamida y la ifosfamida.[1,12] Se ha informado de respuestas a la quimioterapia prequirúrgica con fármacos similares en los casos de hemangiopericitoma.[1]

   Los tumores desmoides son lesiones fibrosas bien diferenciadas cuya metástasis es poco frecuente pero que tienen gran potencial para la invasión local y la recidiva. El tratamiento de preferencia es la resección para lograr márgenes limpios. Si los márgenes postoperatorios son positivos, el 70% de los pacientes sufrirán una recidiva. Cuando la escisión quirúrgica completa no es viable y el tumor crea un alto riesgo de mortalidad o morbilidad, se deberá considerar el uso de estrategias preoperatorias como la radioterapia de haz externo, la radiación intersticial postoperatoria con iridio ¹⁹², los agentes antiinflamatorios no esteroides, los antiestrógenos, la vinblastina, y el metotrexato.[13,14] La evaluación del beneficio de la quimioterapia como tratamiento para los tumores desmoides ha resultado extremadamente difícil ya que los tumores desmoides tienen un antecedente natural altamente variable. Una serie numerosa de adultos y una serie única pediátrica han informado sobre largos períodos de estabilización de la enfermedad y hasta regresión sin terapia sistémica.[15,16] Una serie pequeña compuesta principalmente por pacientes adultos (n = 19) con tumores desmoides fueron tratados con mesilato de imatinib y las respuestas objetivas fueron poco frecuentes.[17] Una serie compuesta principalmente con pacientes adultos de poliposis adenomatosa familiar con tumores desmoides no resecables que no respondían ante la terapia hormonal, mostró que la doxorrubicina más la dacarbazina seguida de meloxicam (un fármaco antiinflamatorio no esteroide) puede administrarse de forma inócua e inducir a la respuesta.[18] Hay informes de respuesta objetiva ante la quimioterapia sistémica en los niños con tumores desmoides.[19] Esto debe interpretarse con cautela a la luz de lo variable que es la evolución natural de esta enfermedad. Para las lesiones parcialmente resecadas o recurrentes que no pongan en peligro de forma significativa a ningún órgano vital, se puede realizar un seguimiento minucioso si no existen tratamientos alternativos.[16,20-23] Sin embargo, en lo posible, el tratamiento preferido es la resección completa.

   Opción de tratamiento bajo evaluación clínica:

   La siguiente opción de tratamiento está actualmente bajo investigación en ensayos clínicos de orden nacional, institucional o ambos. Para mayor información sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI ¹⁸. (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)

   • Mesilato de imatinib utilizado como tratamiento en sarcomas de tejido blando recurrentes, sarcomas óseos y en tumores desmoides primarios.



2. Los neoplasmas pediátricos mencionados a continuación presentan comportamientos biológicos similares a las mismas lesiones en pacientes adultos. El tratamiento que se expone a continuación.
   • Fibrosarcoma en niños mayores y adolescentes.
   • Tumor maligno de vainas nerviosas periféricas (MPNST, por sus siglas en inglés).
   • Liposarcoma.
   • Sarcoma sinovial.
   • Hemangiopericitoma en niños mayores y adultos jóvenes.
   • Osteosarcoma extraóseo.
   • Condrosarcoma extraóseo.
   • Histiocitoma fibroso maligno.
   • Leiomiosarcoma.
   • Sarcoma epitelioide.

   Opciones de tratamiento estándar:

   Se debe hacer todo lo posible por resecar el tumor primario localmente con márgenes negativos.[24,25] Si con la operación original no se obtienen márgenes de tejido patológicamente negativos, puede que sea necesario realizar una segunda operación.[2] Aunque en los últimos 20 años la combinación de cirugía y radioterapia ha mejorado de forma dramática los resultados tanto de los adultos como de los niños con sarcomas de tejido blando,[7] se debe tener en cuenta la morbilidad de la radioterapia de dosis elevadas para los bebés y los niños de corta edad que padecen estos tumores.[26] Se está evaluando el uso de la braquiterapia y la radioterapia intraoperatoria.[8,27] La radioterapia preoperatoria ha sido relacionada con tasas de control local excelentes en pacientes adultos;[28,29] sin embargo, no se ha utilizado ampliamente en pacientes pediátricos.

   La función de la quimioterapia adyuvante (postoperatoria) sigue siendo debatible. Virtualmente todos los ensayos de quimioterapia adyuvante en adultos con sarcoma de tejido blando informan los resultados del tratamiento para todos los pacientes en conjunto. Esto puede esconder diferencias importantes en quimiosensibilidad entre los subtipos histológicos del sarcoma de tejido blando. Un análisis retrospectivo de la quimioterapia adyuvante en adultos con sarcoma de tejido blando indicó un beneficio para los pacientes con tumores grandes.[30] El ensayo clínico pediátrico de mayor tamaño sobre este tema no logró documentar ningún beneficio de la quimioterapia adyuvante con vincristina, dactinomicina, ciclofosfamida y doxorrubicina en niños con tumores macroscópicamente resecados.[31] Este ensayo también informó sobre los resultados en conjunto para una variedad de sarcomas de tejido blando. En los pacientes con enfermedad no resecable o metastásica tratados con vincristina, dactinomicina y ciclofosfamida, las tasas de supervivencia general (SG) y sin enfermedad fueron 31% y 10%, respectivamente.[32] Es posible alcanzar respuestas completas después de la quimioterapia, radioterapia y cirugía intensiva en la mayoría de los pacientes con NRSTS más avanzado.[33]

   Aún no se ha estudiado muy bien la quimioterapia para el osteosarcoma extraóseo. Previamente se ha recomendado un tratamiento para dar seguimiento a las pautas para el sarcoma de tejido blando en vez de las pautas para el osteosarcoma de los huesos.[34] El osteosarcoma extraóseo puede ser más quimiosensitivo en los pacientes jóvenes que en los adultos.[34] Un análisis del estudio alemán cooperativo para el osteosarcoma, identificó un resultado favorable para el osteosarcoma extraesquelético tratado con cirugía y quimioterapia convencional para el osteosarcoma.[35] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Osteosarcoma/histiosarcoma fibroso maligno óseo ¹⁹.)

   El sarcoma sinovial parece ser más sensitivo a la quimioterapia que muchos otros NRSTS. Los niños con sarcoma sinovial tienen unas probabilides más altas tanto de supervivencia sin enfermedad (SSC) como de SG que los niños con otros tipos de NRSTS, y los niños con sarcoma sinovial parecen tener un mejor pronóstico.[36,37] Un ensayo aleatorio alemán, indicó que la quimioterapia adyuvante mostró beneficios en los niños con sarcoma sinovial.[38] Un metaanálisis también indicó que la quimioterapia mejora la SSC pero no pudo confirmar que hubiese mejora en cuanto a la SG.[25] Muchos centros de tratamiento recomiendan la quimioterapia adyuvante seguida de la resección del sarcoma sinovial en niños y adultos jóvenes; hace falta una prueba inequívoca sobre el valor de esta estrategia en ensayos clínicos aleatorios. Un estudio con 21 pacientes con sarcoma sinovial pequeño (< 1cm), localizado mostró una tasa de supervivencia excelente sin presentación de metástasis; solo un paciente recibió quimioterapia.[39] Un análisis retrospectivo llevado a cabo en niños en Alemania e Italia identificó que el tamaño del tumor (>5 cm o <5 cm en su mayor dimensión) es un predictor importante de una SSC.[40] En este análisis, la invasión local confirió una probabilidad inferior de una SSC, pero los márgenes quirúrgicos no predijeron los resultados.

   Un amplio análisis retrospectivo de la experiencia Alemana e Italiana con el MPNST, identificó como hallazgos pronósticos desfavorables; una resección incompleta, tumor de tamaño grande, invasión del tumor, sitio primario que no estuvieran en las extremidades y diagnóstico clínico de la neurofibromatosis.[24] Se observó una tendencia hacia la mejoría del resultado con la radioterapia adyuvante. Mientras 65% de los tumores medibles tenían respuestas objetivas a los regímenes de quimioterapia que contienen ifosfamida, el análisis no mostró de forma definitiva una mejoría en la supervivencia con la quimioterapia.[24] Una serie de 37 pacientes jóvenes con MPNST y neurofibromatosis tipo 1 (NF-1) mostró que la mayoría de los pacientes presentaron tumores invasivos grandes, de respuesta precaria ante la quimioterapia; la supervivencia sin evolución fue de 19% y la tasa de supervivencia general a 5 años fue de 28%.[41] Otra serie con pacientes mayores con MPNST encontró que aquellos con NF-1 presentaron un peor pronóstico que lo que no tenían NF-1.[42]

   Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

   • Ninguno en la actualidad.



3. El sarcoma alveolar de las partes blandas es un tumor de histogénesis dudosa que se caracteriza por un desplazamiento x;17.[43] El sarcoma alveolar pediátrico de las partes blandas, parece tener un mejor resultado que su contraparte en adultos.[44] En una serie de 19 pacientes tratados, un grupo informó una tasa de SG a 5 años de 80%, una tasa de SG de 91% en pacientes con enfermedad localizada, una tasa de SG de 100% para pacientes con tumores de 5 cm o más pequeños, y una tasa de SG de 31% en pacientes con tumores más de 5 cm.[6] Un subconjunto de tumores renales en los jóvenes anteriormente se les consideraba como carcinoma de células renales, pero el subconjunto ahora parecen estar genéticamente relacionados con el sarcoma alveolar de parte blanda.[45]

   Opciones de tratamiento estándar:

   El enfoque estándar es la resección completa de la lesión primaria [6] y si esto no es viable, se debe administrar la radioterapia. Aún no se ha probado el valor de la quimioterapia adyuvante para los sarcomas alveolares de las partes blandas completamente resecados, lo cual se debe sobre todo a que los pacientes con tumores no resecados o metastásicos no responden a los agentes quimioterapéuticos que se suelen usar para tratar los sarcomas de tejido blando.[46] Los pacientes con sarcomas alveolares de las partes blandas pueden tener una recidiva varios años después de un período largo de remisión aparente.[47]

   Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

   • No se han realizado ensayos para evaluar el papel de la quimioterapia adyuvante en los niños con esta enfermedad. Estos tumores son poco comunes, por lo que todos los niños con sarcomas alveolares de las partes blandas deben participar en ensayos clínicos.



4. El tumor desmoplásico de células redondas pequeñas, es un sarcoma primitivo que con frecuencia afecta el abdomen, la pelvis o los tejidos alrededor de los testículos.[48,49] Se presenta mayormente en los varones con invasión local, pero podría extenderse a los pulmones y a otros sitios. Estudios citogenéticos de estos tumores han mostrado el desplazamiento recurrente de t(11;22)(p13;q12) el cual ha sido caracterizado como una fusión de los genes WT1 y EWS.[50]

   Opciones de tratamiento estándar:

   Muy pocas veces es posible el resecado completo de este tumor, por tanto un tratamiento eficaz deberá depender de la quimioterapia y radioterapia. El tratamiento en individuos con tumores desmoplásicos de células redondas pequeñas después de una cirugía requiere de una quimioterapia agresiva con los agentes usados en el tratamiento del sarcoma en combinación con la radioterapia apropiada. El pronóstico dependerá de la extensión y agresividad del tumor y su tratamiento.[48,49,51] Es factible administrar radioterapia abdominopélvica total, pero a la vez no a mejorado el resultado del diagnóstico de manera significativa.[52,53]

   Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

   • Ninguno en la actualidad.



5. El sarcoma de célula clara (melanoma maligno) de las partes blandas (también conocido como sarcoma de células claras de los tendones y aponeurosis) es algo similar al melanoma cutáneo maligno pero es citogenéticamente distinto; la mayoría de los casos tiene un desplazamiento t(12;22)(q13;q12) que no ha sido informada en melanoma.[54] Les va mejor a los pacientes que tienen tumores pequeños, localizados con tasa mitótica baja y grado histológico intermedio.[55] Para márgenes inciertos o involucrados, el tratamiento es primordialmente cirugía con radioterapia. La quimioterapia antisarcoma muy rara vez es eficaz.[56]



6. Los hemangioendoteliomas son tumores que se originan en el hígado de los lactantes o en cualquier otra parte y por lo general permanecen benignos.[57] Los tumores algunas veces se relacionan con coagulopatía consumptiva, conocida también como Síndrome (o fenómeno) de Kasabach-Merritt.[58-60] En los niños más grandes y en los adultos los hemangioendoteliomas pueden originarse en cualquier parte del cuerpo y pueden hacer metástasis a los pulmones, los ganglios linfáticos, los huesos y dentro de las cavidad pleural y peritoneal. La designación patológica preferida para estas lesiones en las personas mayores es hemangioendotelioma epitelioide, que connota la posibilidad de extensión distante. Estas últimas lesiones se consideran de potencial maligno intermedio entre hemangioma benigno y angiosarcoma.[61,62] El tratamiento para hemangioendotelioma hepático asintomático en lactantes menores de un año, puede ser simplemente observación detallada, porque algo puede retroceder. Las lesiones sintomáticas requieren manejo médico o quirúrgico urgente, especialmente si se presenta coagulopatía.[57-60] El hemangioendotelioma epitelioide hepático debe tratarse quirúrgicamente; algunos pacientes pueden necesitar trasplante ortotópico de hígado porque la enfermedad no responde a la radioterapia o a la quimioterapia.[61]



7. Los tumores vasculares varían de hemangiomas (considerados siempre benignos) a angiosarcomas, los cuales son sumamente malignos.[63] La escisión quirúrgica completa parece ser crucial para los angiosarcomas y los linfangiosarcomas a pesar de haber constancia de reducción tumoral en algunos pacientes que responden a la terapia local.[64-66]

Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés nonmetastatic childhood soft tissue sarcoma ²⁰. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el tipo de medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se puede obtener información general en inglés sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ¹⁸.

Bibliografía

1. Miser JS, Pappo AS, Triche TJ: Other soft tissue sarcomas of childhood. In: Pizzo PA, Poplack DG, eds.: Principles and Practice of Pediatric Oncology. 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams and Wilkins, 2002, pp 1017-1050. 
   
   
2. Rao BN: Nonrhabdomyosarcoma in children: prognostic factors influencing survival. Semin Surg Oncol 9 (6): 524-31, 1993 Nov-Dec.